Hand & Pols

Algemeen

Hieronder een opsomming van de meest frequente letsels ter hoogte van de hand en pols. Niet alle ingrepen of ziektes kunnen hierin worden opgenomen. Voor verdere informatie kunt u steeds verder onze dienst contacteren telefonisch of per mail.  Veel ingrepen gebeuren onder vergroting. Vandaar dat u uw chirurg soms zult herkennen aan de grotere loupe BRIL of aan het gebruik van een MICROSCOOP. Deze instrumenten zijn nodig om de anatomie beter in detail te kunnen bekijken en hanteren. Zeer veel procedures kunnen onder plaatselijke (locoregionale) verdoving worden uitgevoerd. Deze omvat een verdoving specifiek ter hoogte van de insnede (LOKALE anesthesie) maar kan ook hogerop worden toegediend, een zogenaamde PLEXUS anesthesie. Hierbij wordt een verdovende prik toegediend rondom het sleutelbeen of in de oksel. Voordelen zijn de langdurige verdoving (6-12u) en kortere opnameduur. Uiteraard kan ook steeds een ALGEMENE anesthesie worden overwogen rekening houdende met de vraag van patiënt of op vraag van de chirurg. U krijgt hieromtrent meer uitleg bij het plannen van een ingreep. LET WEL: ook voor een plexus verdoving dient u nuchter binnen te komen en wordt vooraf gevraagd samen met uw huisarts het preoperatieve dossier op te maken.

Anatomie

Video: anatomie hand en pols

Carpaal Tunnel Syndroom (CTS)

In de handpalm ligt een tunnel gevormd door de handwortel beenderen en een ligament als ‘plafond’ (ligamentum transversum carpi). De inhoud omvat alle buigpezen van de vingers en de nervus medianus. Deze laatste is de zenuw verantwoordelijk voor de klachten bij een CTS. Deze ruimte kan door verschillende factoren (leeftijd, handenarbeid, zwangerschap, trauma, ...) nauwer worden waardoor klachten ontstaan. Het CTS komt vaker voor op oudere leeftijd maar kan ook bij jongeren aanwezig zijn!

De klachten omvatten vooral hinderlijke tintelingen en slapend gevoel in de 4 vingers aan de kant van de duim (duim/wijsvinger/middenvinger/ helft ringvinger). Deze zijn vooral ‘s nachts aanwezig maar soms ook continu overdag. Bepaalde posities zoals bij een boek lezen, fietsen, telefoneren of auto rijden kunnen de klachten uitlokken.  Niet altijd zijn de klachten zo duidelijk en manifesteren zich soms eerder als kramp, krachtsverlies, ‘zwaar’ gevoel of verlies van fijne motoriek (naaien, hemdsknoopjes dichtmaken). Steeds wordt een naaldjesonderzoek (elektromyogram = EMG) uitgevoerd ter bevestiging van de diagnose en de lokalisatie van de druk op de zenuw. Ook wordt de ernst en graad van inklemming hiermede bepaald en wordt een uitstralende last vanuit de nek (cervicale wervelzuil) al dan niet uitgesloten.  Alvorens naar een ingreep over te gaan wordt soms beslist om een nachtspalk te voorzien, kine uit te voeren en/of een infiltratie (spuit) toe te dienen in de carpaal tunnel. Deze behandelingen geven meestal een tijdelijke beterschap. De beslissing hangt van de ernst van inklemming af.

Bij een chirurgische beslissing kan de carpaal tunnel op 2 manieren worden opengemaakt: open techniek vs endoscopische techniek. De open techniek (OCTS) omvat een insnede in de handpalm onder lokale verdoving waarbij het ligament wordt gesplit over zijn hele lengte.

Bij de endoscopische (ECTS) of kijkoperatie techniek wordt een insnede ter hoogte van de pols aangebracht en wordt de tunnel van binnenuit geopend. Deze ingreep gebeurt onder locoregionale plexus verdoving. Voordelen zijn minder last ter hoogte van de handpalm gezien kleinere incisie en ook snellere revalidatie.

Beide technieken zijn gestandardiseerde technieken die op zeer regelmatige basis worden uitgevoerd. Het zijn dankbare ingrepen met een groot slaagpercentage. Postoperatief wordt een compressief watteverband aangebracht voor 1 dag. De volgende dag verwachten we een controle bij uw huisarts voor nazicht van de wonde en verdere planning van wondverzorging en na  een 10tal dagen verwijderen van de hechtingen. Onmiddellijk bewegen wordt ten stelligste aangeraden zowel voor vingers als voor pols. U moet vooral een tijdelijk krachtsverlies en plaatselijke hinder ter hoogte van het litteken verwachten in de eerste weken na de ingreep. Dit herstelt nadien normaal gezien volledig.

Springvinger/Triggerfinger

Een ‘verende’ of springvinger presenteert zich veelal als een bloccage van een vinger die meestal ‘s ochtends optreedt (Fig. 6). Hierbij kan door vochtophoping rondom de buigpees of een verdikking van de buigpees zelf een hinderlijke pijn optreden aan de basis van de vinger. Patiënten vermelden vaak ook een pijn aan het eerste vingerkootje of het eerste vingergewricht (PIP gewricht). Belangrijk is dat springvingers kunnen voorkomen samen met een carpaal tunnel syndroom! Dit wordt dan ook steeds nagevraagd en/of verder onderzocht met een naaldjesonderzoek (EMG).

Ook hier wordt in eerste instantie een ontstekingswerende behandeling opgestart type rust, kine, infiltratie met cortisone, of ontstekingsremmers via de mond. Indien reeds een bloccage van de vingers aanwezig is, wordt veelal naar een operatie overgegaan. Hierbij wordt onder plaatselijke verdoving met een insnede aan de basis van de vinger een bandje (A1 pulley) geklieved (Fig. 7). Postoperatief wordt een compressief klein verband rond de vinger met ook onmiddellijk aanmoedigen van bewegen voorgehouden. 1 dag postoperatief wordt een wondnazicht bij uw huisarts aangeraden. Zo kan hij de dagelijkse wondzorg en het verwijderen van de draadjes na een 10tal dagen inplannen. Indien onvoldoende recuperatie van souplesse postoperatief wordt zo nodig nog kinesitherapie toegevoegd.

De Quervain Tendinitis

2 van de 3 strekpezen van de duim (extensor pollicis brevis / abductor pollicis longus) lopen in een tunnel aan de zijkant van de pols en kunnen door overbelasting een peesontsteking vertonen. Deze klachten moeten worden onderscheiden van de overkruisingstendinitis die zich iets hoger en aan de bovenkant van de onderarm bevindt. Beide zijn frequent voorkomend bij handenarbeiders met repetitieve overbelasting. In eerste instantie wordt een ontstekingswerende behandeling met rust, ijs, kinesitherapie en/of een infiltratie vooropgesteld. Bij onvoldoende beterschap of snel recidief van de klachten wordt overgegaan tot een openen van de tunnel met nadien reconstructie, Z-vormig verbreed. Zo komen beide pezen mooi vrij te liggen. Meestal wordt peroperatief een ontdubbeling van de De Quervain loge teruggevonden.

Postoperatief wordt een compressief verband gedurende 2 weken aangebracht. Enkel bij problemen dient deze te worden afgehaald. Een controle bij de huisarts wordt voorgesteld na 2 weken voor het verwijderen van het verband en de hechtingen. Nadien wordt onmiddellijk mobiliseren aangeraden. In totaal 4 weken revalidatie postoperatief moet worden voorzien.

Duimbasis Artrose (Rhizartrose)

De grijpfunctie tussen duim en wijsvinger is essentieel in het dagelijks leven. Gezien de forse krachten en het veelvuldig gebruik is dit gewricht sneller gevoelig aan kraakbeenverlies of arthrose. Hierbij ontstaan pijnklachten, opzetting en een krakend gevoel ter hoogte van de duimbasis. Vaak gepaard gaande met een bemoeilijkte souplesse van de duim en een contractuur tussen 1e en 2e straal. Initieel wordt geopteerd voor een infiltratie met verdoving en cortisone in dit gewricht en dit onder RX controle in de operatiezaal. Tevens wordt een nachtrust spalkje voorzien type vlinderspalk op maat.

Indien onvoldoende beterschap naar klachten toe wordt bij een arthrose enkel ter hoogte van het carpometacarpaal gewricht een prothese voorgesteld (CMC I arthroplastie). Indien de arthrose reeds is verdergezet rondom rond dan wordt een trapezectomie met interpositie van de flexor carpi radialis pees voorzien (volgens Burton-Pellegrini). Een arthroplastie of prothese vervangt het originele zadelgewricht door een kogelgewricht, vrij vergelijkbaar met een mini-heupprothese (kom-kopje-steel).

Bij een Burton-Pellegrini ingreep verwijdert men het trapezium beentje thv de duimbasis.  Het ligament tussen de 1e en 2e metacarpaal wordt hersteld en alwaar het verwijderde beentje zich bevond wordt (een deel van) de flexor carpi radialis pees geplaatst als interponaat. Beide ingrepen vergen 4 weken immobilisatie met gips of vlinderspalk. 1nacht opname wordt voorzien. Locoregionale plexus of algemene anesthesie zijn beide mogelijk. De revalidatie periode neemt 2-3 maand in beslag afhankelijk van de te verwachten belasting.

Polscyste

Een polscyste is eerder een onschuldige uitstulping van het polsgewricht gevuld met vocht vanuit het gewricht. Steeds wordt met RX en echo een onderliggende oorzaak uitgesloten (breuk, inflammatoire aandoening, ligamentair letsel...).  Meestal is er geen oorzaak aan te duiden. De polscyste zelf is weinig hinderlijk naar pijn toe maar belemmert vooral de souplesse van de pols en is esthetisch storend. Pas bij belangrijke last wordt een chirurgische beslissing genomen. We vermelden steeds dat een polscyste spontaan kan verdwijnen en ook postoperatief kan terugkeren. Twee types polscysten worden onderscheiden: een bovenaan gelegen dorsale polscyste en een onderaan gelegen radiovolaire polscyste die in de nabijheid van een belangrijke slagader is gesitueerd (arteria radialis). Bij een dorsale polscyste kan een open excisie of verwijderen worden uitgevoerd. Ook is via kijkoperatie (arthroscopie) de cyste vlot te verwijderen. Dit geeft kleinere littekens en een vlotter herwinnen van de souplesse van de pols na de ingreep. De beslissing tot open of kijkoperatie techniek gebeurt door uw chirurg. Bij een radiovolaire polscyste gelden dezelfde behandelingsmethodes. Na beide ingrepen wordt een periode van immobilisatie van de pols voorzien gedurende 2 weken met een compressief verband. Nadien wordt een snelle revalidatie vooropgesteld. De cyste die wordt verwijderd wordt opgestuurd voor anatomopathologisch onderzoek en er wordt tevens op gewezen dat dergelijke cyste kan recidiveren.

             

Dupuytren contractuur

Deze goedaardige aandoening is meestal erfelijk en kan zich op iedere leeftijd presenteren, meestal wel in de 2e levenshelft. Vooral in het Noordelijk halfrond komt deze aandoening frequent voor. Echter eerder uitzonderlijk hoe zuidelijker men zich begeeft. Tussen de huid en de buigpezen in de handpalm ontstaat littekenweefsel startend met knobbels en overgaand in strengvorming. Deze zorgt progressief voor een contractuur van de vingers. De strengen komen meest frequent voor op de IVe en Ve straal van de hand en kunnen uitlopen tot in de vingers. Dupuytren is weinig pijnlijk maar bij evolutie van de streng kan deze wel gevoelig voorkomen, vooral bij grijpfunctie.

Uitzonderlijk komt dezelfde strengvorming voor aan de voetzool (morbus Ledderhose) en de penis (La Peyronie) bij mannen. Hoe het ziekteverloop evolueert blijft onduidelijk. Vooral een lokaal trauma kan de contracturen verslechteren. Er bestaat ook geen preventie om strengvormig tegen te gaan. Wel zijn er een aantal prognostisch factoren (diathesis) zoals leeftijd, bilateraal voorkomen, erfelijke belasting, andere localisatie tenzij hand enzomeer die de evolutie mee bepalen. Qua behandeling hebben preventieve stretchings, kine, medicatie of lokale spuitjes geen enkele zin. Vanaf 30° strek tekort wordt een behandeling voorgesteld. Deze wordt oa. gemeten met de table top test waarbij de handpalm plat op tafel wordt gelegd. Indien dit niet meer mogelijk is spreken we van een positieve table top test. De klassieke open procedure omvat het verwijderen van het littekenweefsel (partiele aponeurectomie) en correctie van het strekdeficit. Hierbij wordt een gehoekte incisie (Bruner) geplaatst. We vermelden dat de aponeurotomie techniek waarbij percutaan met een naaldje de streng wordt onderbroken slechts in zeer specifieke indicaties wordt voorgesteld. Postoperatief wordt een gipsgoot aangelegd en in 2e instantie een strekapparaat op maat. Deze dient een 4tal weken te worden gedragen. Een snelle revalidatie wordt opgestart met kine.

Een nieuwere methode omvat de infiltratie van een collagenase (Xiapex) in de streng. Dit gebeurt via de raadpleging. 24u later wordt een vingerstrekprocedure uitgevoerd zodat het strekdeficit wordt opgeheven. Tot op heden wordt dit enkel terugbetaald bij 1 Dupuytrenstreng in 1 tijd te behandelen. Zo nodig kan deze infiltratie wel worden herhaald. Postoperatief kan een huidlaceratie en zwelling/bloeding voorvallen waarvan men snel herstelt. Deze behandeling loopt heel vlot postoperatief maar is strikt gebonden aan specifieke indicaties. Niet iedereen komt hiervoor in aanmerking.

Mucoid cyste

Deze zwelling typisch gelegen aan de dorsale zijde van het Distaal Interphalangeaal (DIP) gewricht van een vinger, heeft een heldere inhoud. Onderliggende kraakbeendegeneratie of arthrose van het gewricht ligt meestal aan de basis van het ontstaan van deze cyste. Er wordt aangeraden om deze niet aan te prikken gezien de onmiddellijk connectie met het gewricht en het mogelijke infectie risico. Chirurgisch wordt de cyste verwijderd en wordt het defect bedekt met een lokale verschuivingsflap type ‘lambeau bilobé’. Deze ingreep gebeurt onder lokale ringanesthesie en postoperatief wordt een relatieve immobilisatie voorzien met een Zimmer atella gedurende een 2tal weken. Ook bij deze cyste is het recidief risico groot.