Schouder

Anatomie

labrum De schouder bestaat uit drie beenderen, het schouderblad (scapula), de bovenarm (humerus) en het sleutelbeen (clavicula). Het schoudergewricht wordt gevormd door de pan of glenoid (deel van schouderblad) en de kop van de bovenarm. Rond het gewricht bevindt zich een gewrichtskapsel. Daaromheen lopen spieren en pezen. Deze spieren en pezen vormen samen de “cuff”. De rotatorcuff, een complex van vier pezen (subscapularis, supraspinatus, infraspinatus en teres minor), verbindt de bovenarm met het schouderblad. In normale omstandigheden is er voldoende ruimte tussen de kop van de bovenarm en het schouderdak (acromion) zodat de tussenliggende rotator cuff vlot kan bewegen zonder tegen het schouderdak te wrijven. De tussenliggende slijmbeurs (bursa) zorgt nog extra voor een soepel bewegen van al deze structuren.

schouder-5

Video: anatomie schouder

Schouderimpingement

Wat is impingement?

9907-B Bij mensen die veel werk doen met de handen boven het hoofd (schilders, plakkers, ...) of bij bepaalde sporten (zwemmen, werpsporten, volleybal, ...) kan deze wrijving van de pezen van de rotator cuff onder het schouderdak leiden tot blijvende pijnklachten, het zogenaamd impingement syndroom of inknelling van de schouderpees. Anderzijds kan dit ook optreden bij een vrij normaal gebruik van de schouder, bij mensen die een te nauwe ruimte hebben tussen schouderdak en -kop. Dit kan aangeboren zijn, of langzaam ontstaan door slijtage en artrose met botuitgroei aan de onderzijde van het schouderdak. schouder-6 Er treedt dan verdikking en irritatie op van de slijmbeurs, die ontstoken raakt. Ook de schouderpees of rotator cuff zwelt en ontsteekt, en kan op termijn beschadigd worden of zelfs afscheuren.

Behandeling

Op basis van uw verhaal en na klinisch onderzoek wordt een inklemmingsbeeld en ontsteking van de pees vermoed. Verder onderzoek door echografie en/of scanner onderzoek zal dit bevestigen. Initieel  kunnen pijnstillers en ontstekingsremmers (NSAI ’s) tijdelijk beterschap brengen. Ook inspuitingen met corticosteroïden kunnen hierin helpen, maar zijn bij misbruik eerder nadelig voor de kwaliteit van de pees. Bij falen van de conservatieve behandeling kan een operatie dan aangewezen zijn. In dit geval gaat het om een “acromioplastie”, dit is een procedure waarbij onder het acromion (schouderdak) wat bot wordt verwijderd om de inklemming van de rotator cuff op te heffen. Schouderproblemen kunnen tegenwoordig in de meeste gevallen behandeld worden met een operatie die veel minder ingrijpend is dan voorheen. Deze operatie heet arthroscopie ofwel kijkoperatie. Het voordeel van de arthroscopie is dat de orthopedisch chirurg hiermee via slechts enkele kleine wondjes méér van het schoudergewricht te zien krijgt dan bij de zogenaamde ‘open operatie’, waarvoor hij een grotere wond nodig heeft. De kleine wondjes genezen ook met een minimaal litteken en herstellen sneller. De operatie wordt als minder pijnlijk ervaren dan een open ingreep en ook de eerste weken van de nabehandeling zijn veel draaglijker voor de patiënt. Het risico op bepaalde complicaties is kleiner.

Operatie

ACR 1.JPG De arthroscopische acromioplastie is een operatie die plaats vindt onder algemene verdoving gecombineerd met plaatselijke verdoving. U wordt geopereerd in zittende houding. Via kleine insnedes (0,75 cm) wordt met een camera de binnenzijde van het schoudergewricht bekeken. De chirurg onderzoekt of er schade is aan de spieren rondom het schoudergewricht en het  gewrichtkapsel. Via de kleine steekgaatjes kan de orthopedisch chirurg verschillende soorten instrumenten invoeren, zoals schaartjes en tasthaakjes. De schouder wordt gespoeld met water, waardoor deze uitzet en de orthopedische chirurg een duidelijker beeld krijgt en gemakkelijker kan werken. Na een grondige inspectie van het schoudergewricht, wordt het ontstoken slijmbeursje weggenomen. Bij aanwezigheid van kalk in de pees wordt dit zoveel mogelijk verwijderd. De ontsteking rond de pees wordt weggenomen en eventuele onregelmatigheden geëffend. Aan het einde van de ingreep schaven we de onderzijde van het schouderdak weg om meer ruimte te creeëren voor de spieren en de pezen. Dit gebeurt met een freesje waarmee het overtollige bot wordt weggefreesd.  Zodoende vergroot de ruimte tussen de kop en het schouderdak zodat de tussenliggende pees en spier minder ingekneld worden. Op het einde van de operatie worden de wondjes gehecht of soms opengelaten voor de ontzwelling. U krijgt een schouderverband waarin u de arm kunt laten rusten.

Rotator cuff scheur

partial_rotator_cuff_tear-1 De rotator cuff, namelijk vier pezen rondom de schouder, zorgt voor het bewegen van onze  schouder in alle richtingen. Ter hoogte van de aanhechtingsplaats zijn de schouderpezen onderhevig aan slijtage. Bijkomende irritatie kan ontstaan wegens ruimtegebrek door botaangroei aan het schouderdak. Wanneer de pezen geleidelijk verslijten, kunnen ze gaan scheuren. De pees kan scheuren door spontane verouderingsprocessen, door overmatige belasting, bij bepaalde sporten (volleybal, …), beroepen (schilders, …) of door ongeval (val of plotse ruk aan de arm). Rotator cuff scheuren veroorzaken pijn en krachtverlies in de aangetaste schouder, maar er zijn vele gradaties mogelijk. In sommige gevallen is de cuff slechts partieel gescheurd: hierbij is er pijn maar blijft er vaak een goede beweeglijkheid en kracht. Spontane genezing van een scheur gebeurt niet omdat deze zones van de pees weinig bloedtoevoer hebben. Hoe groter de scheur, hoe meer bewegingsbeperking en krachtverlies van de schouder. Het wordt dan moeilijker om de arm nog voorwaarts of zijwaarts op te heffen. Indien de rotator cuff volledig scheurt, wordt het onmogelijk om de arm in alle richtingen te bewegen. De meeste cuff scheuren veroorzaken een vage, doffe pijn in de schouderregio en de bovenarm. Soms is er ook een schietende pijn die optreedt bij bepaalde bewegingen, gecombineerd met een verspringend gevoel. Zeer frequent is de typische nachtelijke pijn. Heel vaak is het onmogelijk om in te slapen op de aangetaste schouder of wordt de patiënt ’s nachts wakker wanneer hij op die schouder ligt. Dagelijkse activiteiten worden moeilijker of onmogelijk.

Behandeling

Op basis van uw verhaal en na klinisch onderzoek wordt een scheur in de pees vermoed. Verder onderzoek door echografie en/of scanner onderzoek zal het aanwezig zijn van de scheur bevestigen. Er zijn verschillende types scheuren. Op basis van uw leeftijd, activiteit, type scheur, pijnklachten wordt beslist over het al dan niet herstellen van de pees. Voor kleine scheurtjes of oudere slijtagescheuren zonder te veel hinder, kunnen pijnstillers en ontstekingsremmers (NSAI ’s) tijdelijk beterschap brengen. Ook inspuitingen met corticosteroïden kunnen hierin helpen, maar zijn bij misbruik eerder nadelig voor de kwaliteit van de pees. Anderzijds kan een gescheurde schouderpees nooit spontaan herstellen. Daarom is in vele gevallen een operatie aangewezen om de kracht terug in de schouder te brengen. Indien de scheur onbehandeld blijft, wordt deze met de jaren groter, en kan het zelfs aanleiding geven tot ernstige artrose (slijtage van het gewricht). Deze peesscheuren kunnen in de meeste gevallen behandeld worden met een operatie. Deze operatie heet arthroscopie ofwel kijkoperatie. Het voordeel van de arthroscopie is dat de orthopedisch chirurg met slechts enkele kleine wondjes, méér van het schoudergewricht te zien krijgt dan bij de zogenaamde ‘open operatie’, waarvoor hij een grotere wond nodig heeft. De kleine wondjes helen met een minimaal litteken en herstellen sneller. De operatie wordt minder pijnlijk ervaren en de eerste weken van de nabehandeling zijn veel draaglijker voor de patiënt. Het risico op bepaalde complicaties is kleiner.

Operatie

 Voor de ingreep wordt er een plaatselijke verdoving gegeven door de anesthesist. Dit is een tijdelijke plaatselijke verdoving van de schouder via een prik in de nek. Deze zorgt ervoor dat de schouder de eerste 12-24 uur veel minder pijnlijk is. Daardoor kan de narcose ook lichter zijn. Hierna volgt de algemene narcose. U wordt volledig in slaap gebracht. De arthroscopie is een operatie die plaatsvindt onder algemene verdoving gecombineerd met plaatselijke verdoving. Via een kleine insnede (0,75 cm) wordt met een camera de binnenzijde van het schoudergewricht bekeken. Er wordt nagegaan of er schade is aan de pezen rondom het schoudergewricht en het gewrichtskapsel.  Door de verschillende steekgaatjes kan de orthopedisch chirurg allerlei instrumenten invoeren, zoals schaartjes, tasthaakjes en prikinstrumenten die nodig zijn om de hechting van de pees inwendig uit te voeren. Tijdens de ingreep wordt de schouder gespoeld met water, waardoor deze uitzet. Hierdoor kan de chirurg makkelijker werken en krijgt hij een ruimer overzicht. Na een grondige inspectie van het schoudergewricht, neemt hij de ontstoken slijmbeurs weg. Losse flarden van de pees worden verwijderd.  Op de botrand waar de pees is afgescheurd, worden nu enkele ankers geplaatst waarop draden zijn bevestigd. De gescheurde pees wordt losgemaakt van zijn vergroeiingen om aan het eind van de ingreep voldoende op zijn plaats van aanhechting te kunnen brengen.  Hiervoor maken we gebruik van een electro-cauter toesel welke ons toelaat verklevingen los te snijden alsook kleine bloedingshaarden te stelpen.De draden van de ankers worden gebruikt voor het hechten van de scheur. Dit gebeurt met speciale hechtinstrumenten via de kleine insnedes. Om te eindigen wordt de onderzijde van het schouderdak (acromion) deels weggefreesd om de pees in de toekomst meer ruimte te geven zodat er geen wrijving meer optreedt. De wondjes worden op het einde van de operatie gehecht of geplakt. 4184149_f260 U krijgt een schouderverband (abductiekussen), waarin u de arm kunt laten rusten. Nadat de pees terug op het bot gehecht is, heeft de natuur 6 weken tijd nodig voor het ingroeien van de pees op het bot. Het is uiterst belangrijk dat U de eerste 6 weken de arm nooit zelfstandig probeert op te heffen, zo niet kan het resultaat van de ingreep te niet gedaan worden!

Video: Zorgpad Rotator Cuff Scheur

Video: Herstel Rotator Cuff Scheur, klein

Video: Herstel Rotaror Cuff Scheur, groot

Video: Herstel Rotator Cuff Scheur, massief

 

Frozen schoulder - Capsulitis

 Er zijn een tweetal groepen van frozen shoulder. Ten eerste het zogenaamde ideopatisch optreden van een frozen shoulder, dit is als het ware een verzamelnaam van alle frozen shoulders waar geen duidelijke oorzaak voor gevonden wordt. We weten wel dat bv diabetes en schildklierlijden een duidelijke verhoogde kans geven op frozen shoulder. Ten tweede is het optreden van een trauma thv de schouder. Het schouderkapsel zal onsteken en verklevingen - verdikking van het kapsel zullen optreden.

Symptomen

Vooral een pijnlijke schouder ( ook boverarm ) is de voornaamste klacht. Daarnaast treedt er ook beweegingsbeperking op , vooral het naar buiten draaien van de arm is vaak zeer pijnlijk. Ook bruuske bewegingen en reiken zijn pijnlijk. Men onderscheidt 3 fazen in het verloop van een frozen shoulder. Vooreerst de “freezing phase “ of bevriezende faze, vervolgens de “frozen” faze of bevroren fase en tot slot “thawing phase “ of ontdooi faze. De duur van elke faze is variabel en kan van 2 tot 9 maanden duren. In de bevriezende faze is vooral de pijn intens aanwezig en neemt de mobiliteit geleidelijk af . Men merkt dat bewegingen minder en minder mogelijk zijn en er continu pijn is, ook ‘s nachts. Vaak wordt kinésitherapie als zeer pijnlijk ervaren. Gedurende de bevroren faze neemt de pijn geleidelijk af maar blijft de  bewegingsbeperking. Tot slot bij de ontdooiingsfaze treedt er progressieve versoepeling op ter hoogte van het schoudergewricht en ebt de pijn weg.

Diagnose

De diagnose wordt via klinisch onderzoek gesteld. Veelal zijn technische onderzoeken niet noodzakelijk.

Behandeling

Een frozen shoulder verdwijnt meestal spontaan , dit tussen enkele maanden tot 1.5 jaar. Het doel van de behandeling bestaat erin de klachten zo beperkt mogelijk te houden. Wat betreft de pijn , vooral in de eerste fase , kan gewerkt worden met adequate pijnmedicatie (bv : onstekkingsremmers). Soms zal een inspuiting met cortisone ook soelaas brengen. Wanneer de mobiliteit echter zeer beperkt is / wordt een mobilisatie onder narcose uitgevoerd worden of via kijkoperatie de schouder los te maken. De arts zal dit met u bespreken wat de beste oplossing is. Het zal ook uiterst belangrijk zijn om voldoende kinésitherapie te volgen. Het doel bestaat erin om de soeplesse in de schouder te behouden en te verbeteren (meestal niet in de eerste fase gezien de pijn).

Schouderontwrichting en Instabiliteit

Een volledige schouderluxatie is quasi altijd het gevolg van een trauma ( bv val tijdens voetbal, ski ,.... ). De patienten ervaren een hevige pijn en onmogelijkheid tot nog bewegen van de arm. Vaak is een opname op spoed vereist en dient aldaar een reductie uitgevoerd worden. Wanneer we spreken over subluxatie ( gedeeltelijke luxatie ) is er een gevoel van onzekerheid en pijn bij bepaalde bewegingen bv: reiken naar een voorwerp. Met heeft het gevoel dat de schouder ‘uit te kom kan schieten’.

Oorzaken en mogelijke letsels

Volledige schouderluxatie: De meeste luxatie zijn naar de  voorkant ( anterieur ) figuur 3a+b, eerder zelden naar achteren (posterieur) zoals na epilepsie aanval. Meestal trauma voorafgaand val op uitgestrekte arm of direct trauma tegen de schouder. Wanneer de schouder volledig uit de kom gaat kan er beschadiging optreden van het labrum - kapsel en ligamenten. Dit noemen we een Bankart letsel. Ook het bot kan beschadigd zijn met een indeukingsbreuk op de schouderkop (Hill-Sachs letsel) of afrukkingsbreuk van de schouderkom (Bankart fractuur). Indien er na een eerste luxatie beschadiging is aan een van deze structuren is de kans op een herluxatie groot . Hoe jonger de patient hoe groter het risico. Vaak is het trauma bij een 2 of 3 luxatie ‘lichter’ dan de eerste luxatie. Zelden kunnen bij een luxatie ook de zenuwen rond de schouder beschadiging oplopen. Dit is meestal tijdelijk doch kan maanden aanslepen.

Chronische instabiliteit: Sommige mensen hebben genetisch meer elastische ligamenten en bindweefsel. Dit noemen we hyperlaxiteit van de gewrichten. Uiteraard zijn niet enkel de schouders maar ook andere gewrichten gevoelig aan overbeweeglijkheid (bv enkel instabiliteit)

Diagnose

Vooreerst zullen de klachten en anamnese reeds veel info verstrekken. Van technische onderzoeken zijn radiografie en artroNMR-scan meestal noodzakelijk. Bij twijfel over zenuwletsel zal ook EMG (elektromyografisch onderzoek = onderzoek dit de zenuwactiviteit kan meten ) uitgevoerd worden. Dit onderzoek zal na enkele weken het trauma pas uitgevoerd.

Video: schouderinstabiliteit en luxatie

Soorten acute luxaties

http://ts1.mm.bing.net/th?&id=HN.608032889773229752&w=300&h=300&c=0&pid=1.9&rs=0&p=0

  • naar voor (acute anterieure glenohumerale luxatie)
  • naar onder (inferieure schouderluxatie of luxatio erecta)
  • naar achter (posterieure schouderluxatie, vaak bij epilepsie

Behandeling

Acute behandeling: Een volledige ontwrichting moet zo snel mogelijk behandeld worden. Er moet zeker nagegaan worden of er geen letsel van de zenuwen of de bloedvaten van de arm is opgetreden. Een radiografie is nodig (zeker bij de eerste maal) en zal de diagnose bevestigen. Bij een rustige patiënt of bij recidiverende luxaties kan de reductie gebeuren op de dienst spoedgevallen zonder narcose. In de meeste gevallen zal de arts echter besluiten de gecontroleerde repositie in het operatiekwartier te doen onder korte narcose. Na de reductie zal de arm geïmmobiliseerd worden, meestal een adductieverband of draagdoek. Meestal is nadien kinesitherapie noodzakelijk om zowel kracht als beweeglijkheid te herwinnen. Verdere therapie zal afhangen van het subjectieve gevoel van stabiliteit, het risicogedrag van de patiënt en de leeftijd. Het is duidelijk dat een luxatie van de schouder gepaard gaat met obligate zware letsels in het schoudergewricht. Bij een ontwrichting van de schouder scheurt het kapsel en het labrum van de rand van de kom altijd (dit wordt een Bankart-letsel genoemd) en is er altijd een breuk van het bot zelf van de kop (Hill Sachs letsel) en / of de kom (beenderig Bankart letsel). Minder frequent en vooral bij ouderen patiënten kan ook het bot afbreken of kunnen de spieren (‘rotator cuff') afscheuren. Al de aangerichte schade in het gewricht geneest niet vanzelf.  Er is dus altijd een blijvende schade na een schouderontwrichting.

http://ts1.mm.bing.net/th?&id=HN.608025090112424020&w=300&h=300&c=0&pid=1.9&rs=0&p=0

Verdere behandeling: De verder behandeling na de acute face zal dan ook met U besproken  bij de volgende consultatie.  Vooral de leeftijd en de sport- of beroepactiviteit zal de verdere behandelingsopties beïnvloeden.

Bij jonge actieve sporter (werpsporten – zwemsporten):

  • bij een eerste luxatie wordt meestal een conservatieve houding aangenomen, bestaande in een korte immobilisatieperiode, gevolgd door kinesitherapie. Er wordt dan duidelijk uitgelegd dat er obligate schade is in het gewricht die een tweede (en derde) schouderluxatie waarschijnlijk maakt (95% kan op recidief schouderluxatie bij jonge sporters van 20 jaar).
  • Gezien hoge kans op recidief bij jonge sporters kan in overleg besloten worden de inwendige letsels te documenteren (met Arthro-NMR scan) met doel over te gaan tot een arthroscopische of open stabilisatie van de het schoudergewricht. (zie Bankart herstel – Latarjet herstel). (5% operatie bij patiënten die nooit een recidief zouden hebben)
  • Bij een tweede en zeker bij een derde schouderluxatie zal zeker een operatieve stabilisatie aangewezen zijn

Bij minder jonge patiënten (30- 40 jaar) daalt de kans op recidiverende luxaties en wordt voorkeur gegeven aan een conservatieve behandeling.  Bij oudere patiënten (> 55 – 60 jaar) kunnen ook de spieren van de schouder (rotator cuff) afscheuren of afbreken waardoor een pseudo-paralyse van de arm kan ontstaan (arm kan niet meer worden opgehoffen). Een spierherstel (rotator cuff herstel) kan dan worden voorgesteld rekening houdend met de leeftijd van de patiënt, zijn vitaliteit, de pijn en de functie van de schouder. (zie rotator cuff herstel).  Evt. Kan ook ook een schouderprothese aangewezen zijn (zie schouderprothese).

Operatief: Er zijn 2 types ingrepen voor schouderinstabiliteit. Arthroscopisch bankart herstel (kijkoperatie) en Latarjet open schouder stabilisatie

  1. Arthroscopisch Bankart herstel: Via een kijkoperatie wordt het gescheurde labrum opnieuw vastgehecht op het pannetje (glenoid) van de schouder. Voor deze fixatie worden verschillende kleine botankers gebruikt. De opnameduur is meestal slecht 1 nacht; na de ingreep dient men een 2 tal weken een adductieverband te dragen. Nadien is er een intensieve revalidatie -met behulp van  kinésitherapie- noodzakelijk.  Een revalidatie van een 3 tot 6 maanden is te voorzien.

  2. Latarjet of open schouder stabilisatie: Bij ernstige botdefecten/bij veelvuldige luxaties kan het soms noodzakelijk zijn een open schouderstabilisatie uit te voeren. Een bone block wordt dan voor de schouderpan geplaatst zodanig er een extra bumper is.

Welk type ingreep voor u noodzakelijk is zal samen met uw arts besproken worden.

Video: Herstel Bankart-letsel

Schouderfractuur

Gebroken schouder wordt meestal veroorzaakt door een val op de uitgestrekte arm. Andere benaming: Proximale humerus fractuur. Breuken rond het schoudergewricht komen frequent voor, vooral bij sportongevallen en op oudere leeftijd (in het kader van osteoporose).

Symptomen

De voornaamste kenmerken van een schouderbreuk zijn:

  • Zeer uitgesproken pijn ++ en vaak vormafwijking.
  • Functieverlies (mede door de pijn)
  • Pijn wordt minder als u uw arm ondersteunt
  • Zwelling en/of kraken ter hoogte van de schouder
  • Echymmose (blauwe plek) ter hoogte van de bovenarm, soms ook op de borstkas

Behandeling

Na de juiste diagnose (RX en CAT scan) kiest uw arts, samen met u en de andere artsen van het team, de beste oplossing op uw maat.

 

Conservatieve behandeling: De meeste schouderbreuken (80%) zijn weinig verplaatst en kunnen conservatief (d.i. niet niet-operatief) behandeld worden Dit is zeker zo bij kinderen.  Deze behandeling bestaat in rust in een draagverband, pijnstillers gedurende enkele weken, daarna gevolgd door een voorzichtige kinesitherapie.  Evolutie: Na een week wordt opnieuw beoordeeld of de breukdelen nog op hun plaats staan. Is de stand goed dan kan deze behandeling worden voortgezet. Om stijfheid te voorkomen is het belangrijk om de schouder zo vlug mogelijk te bewegen en de revalidatie op te starten. Deze oefeningen kunnen, zo de pijn dit toelaat, al na de eerste week beginnen. Meestal na drietal weken wordt kinesitherapie opgestart. De revalidatie duurt drie tot zes maand. Ondanks een goede revalidatie treed vaak verstijving op van het schoudergewricht op, die enkele maanden kan aanslepen en die meestal met kinesitherapie kan worden verholpen.

 

Operatieve behandeling: Wanneer de botfragmenten teveel verplaatst zijn zou deze onvolledig helen, met blijvend functieverlies en pijn. Dan zal er eerder geopteerd worden voor een operatieve behandeling. De aard van de ingreep is sterk afhankelijk van het type breuk, de vascularisatie en rekening houdend met de leeftijd van de patient en de botkwaliteit, de functie van de schouder voor het ongeval, met name van de rotator cuff spieren. 

Als operatieve behandelingsmethode bestaan er:

Een schouder reconstructie door osteosynthese zal voorgesteld worden zo mogelijk (minder erge breuken) en zeker bij jongere patiënten. Voor de fixatie van een schouderfractuur bestaan er  verschillende technieken:

  • Intramedullaire nagel (mergpen)
  • Plaat- en schroefosteosynthese (PSOS), open of via minimale invasieve toegangsweg (MIPO)

Prothese zal voorgesteld worden wanneer de schouderkop teveel beschadigd of avasculair is en vooral bij oudere patiënten  (> 65 jaar)

  • Anatomische schouderprothese (kop vervangend)
  • Omgekeerde schouderprothese 

Resultaten: De resultaten na heelkundige behandeling van schouderfractuur kunnen sterk variëren. Meestal wordt een pijnloze en functionele schouder bekomen waarmee de patiënt zichzelf kan voeden en wassen en waarmee de meeste dagdagelijkse activiteiten kunnen uitgevoerd worden. Complicaties van de behandeling zijn ook mogelijk maar komen gelukkig zelden voor. De meest voorkomende zijn: infectie, bloeding, loslating van het fixatiemateriaal of de prothese, verplaatsen van de breuk naar een onacceptabele stand, stijve (en niet functionele) schouder, letsel van zenuw, bloedvat, pees of spier. Het uiteindelijke resultaat zal niet alleen afhangen van de behandeling en de revalidatie, maar ook van de leeftijd, de levensstijl (roken, alcohol, ), de sterkte van het bot en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Revalidatie: De revalidatie na een schouderbreuk bedraagt steeds vele maanden (3 tot 6 maand). Deze bestaat in een langdurige oefenprogramma en kinesitherapie. Elk geval moet steeds individueel geëvalueerd worden en oplossingen op maat van de patiënt moeten gezocht worden.

Sleutelbeenbreuk

Gebroken sleutelbeen (clavicula) wordt veroorzaakt door een val op de hoek van de schouder of op de uitgestrekte arm (veelal fietsongeval). Andere benaming: Claviculafractuur. De clavicula is het bot dat het schouderblad (scapula) met het borstbeen (sternum) verbindt. De clavicula maakt deel uit van de schoudergordel. Classificatie: De fractuurlijn van een clavicula fractuur of gebroken sleutelbeen is in veel gevallen in het middengedeelte of schacht van de clavicula gelegen. Een meer laterale of mediale fractuurlijn is echter ook mogelijk. Een clavicula fractuur is een veel voorkomende fractuur.

Symptomen

De voornaamste kenmerken van een sleutelbeenbreuk zijn:

  • Pijn, Pijn vermindert als u uw arm ondersteunt.
  • Zichtbare standafwijking
  • Sterk beperkte bewegingen in de schouder (mede door de pijn). Bij kind vaak enig teken.
  • Zwelling of kraken ter hoogte van het sleutelbeen.
  • Echymmose (blauwe plek) ter hoogte van het sleutelbeen.

Diagnose en onderzoek

Omdat het sleutelbeen door zijn ligging zo makkelijk is te onderzoeken, kan de arts na zijn onderzoek meestal met zekerheid vaststellen of uw sleutelbeen gebroken is. De arts zal ook aandacht hebben voor mogelijk letsel van huid, bloedvaten en zenuwen veroorzaakt door de (scherpe) fractuurranden.

Behandeling

Na de juiste diagnose kiest uw arts in overleg met de patiënt de gepaste behandeling: draagdoek (conservatieve behandeling), elastische intramedullaire nagel (ESIN) of plaat- en schroefosteosynthese (PSOS). De behandeling van een clavicula fractuur kan bestaan uit een conservatieve of operatieve behandeling waarbij de behandelkeuze bepaald wordt door een aantal factoren. In grote lijnen kan worden gesteld dat een clavicula fractuur of gebroken sleutelbeen conservatief behandeld zal worden tenzij er sprake is van begeleidend letsels van huid, bloedvaten of zenuwen. Ook aanzienlijke verplaatsing van de botfragmenten of cosmetische aspecten kunnen overwegingen zijn om over te gaan tot operatief ingrijpen.

Conservatieve behandeling: Het is (gelukkig) bijna altijd een gemakkelijk genezende botbreuk. Er doen zich zelden complicaties voor. De behandeling is eenvoudig; enige weken rust is alles wat nodig is. De sleutelbeenbreuk wordt meestal geïmmobiliseerd in een adductieverband of mitella (Cijfer 8 verband), pijnstilling en rust.

Bij kinderen: meestal groenhoutbreuk (= twijgbreuk), met intakt beenvlies.  Geneest altijd. Het dragen van de mitella is maar één tot drie weken nodig volgens de pijn. 's Nachts hoeft de mitella niet om.  Wanneer het kind weinig of geen last meer heeft, is de mitella niet meer nodig. De functie van schouder en arm herstelt doorgaans binnen enkele weken volledig. Het is verstandig sport en gymnastiek pas 6 weken na het ongeval te hervatten.

Bij volwassenen: In het algemeen dient een mitella 3 tot 5 weken te worden gedragen. De laatste 2 weken hoeft dat niet de gehele dag meer. Tijdens douchen/baden en 's nachts kan de mitella worden afgedaan. Indien er een sterk afwijkende stand bestaat, wordt dit in de loop van de eerste week meestal minder.  Van zodra de pijn dit toelaat starten met pendeloefeningen (oefenen op geleide van de pijn). Na 4 tot 6 weken dient de arm weer goed boven het hoofd bewogen te kunnen worden. Zeldzaam is kine noodzakelijk. Na 6 weken is de breuk zodanig genezen, dat de meeste arbeid weer verricht kan worden. Zware lichamelijke arbeid, waarbij de schouder veel wordt belast, zal misschien enkele weken langer moeten wachten. Complicaties: Na de genezing van de breuk kan een verdikking van het bot ter plaatse van de breuk zichtbaar blijven. Ook kan de schouder wat verkort zijn, omdat het sleutelbeen door de breuk korter is geworden. Op de functie van de schouder heeft dat doorgaans geen enkel invloed.  Er bestaat ook een mogelijkheid dat de breuk niet heelt.

Operatieve behandeling: Slechts in uitzonderingsgevallen is er een indicatie (= reden) voor een operatie. Een reden voor een operatie kan zijn dat een botstuk door de huid dreigt heen te gaan. Ook economische redenen of bij sporters kan een heelkundige behandeling overwogen worden. Een (sterk) afwijkende stand alleen is in het algemeen geen goede reden voor een operatie.  De nadelen van een operatie (ontsierend litteken, infectiekans) wegen niet op tegen de voordelen (standcorrectie). De anatomische stand van de botfragmenten wordt tijdens een operatie zoveel mogelijk herstelt en de fractuur gefixeerd met een plaat en schroeven (PSOS) of elastische intramedullaire nagel (ESIN).  Complicaties: De meest voorkomende complicaties van de  heelkundige behandeling zijn gelukkig  eerder zelden. Infectie, wondproblemen, niet helende fractuur, loslating van het fixatiemateriaal met verplaatsen van de breuk naar een onacceptabele stand zijn de meest voorkomen en ernstige complicaties. Het uiteindelijke resultaat zal niet alleen afhangen van de behandeling en de revalidatie, maar ook van de leeftijd, de levensstijl (roken, alcohol, ), de sterkte van het bot en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Ook deze factoren zullen bij de besluitvorming overwogen worden.

AC-luxatie

Ontwrichting van het sleutelbeen ten opzichte van het schouderblad, vaak veroorzaakt door een val op de hoek of op de achterzijde van de schouder. Andere benaming: Acromio-claviculaire luxatie - Schouderhoekontwrichting Bij een val rechtstreeks op de schouder (bvb fietsongeluk) kan je niet alleen je sleutelbeen breken, maar het gebeurt ook frekwent dat de ligamenten (gewrichtsbanden) die het sleutelbeen met het acromion (=deel van het schouderblad) compleet afscheuren. In dit laatste geval heb je een duidelijke bult bovenop je schouder. We spreken van een AC luxatie.

Symptomen

De symptomen zijn zeer variabel, gaande van een milde pijn over het gewricht tot een hevige en uitgesproken pijn ter hoogte van het gewricht bij een graad drie letsel. Tevens kan een relatief uitgesproken zwelling optreden ter hoogte van de schouder. Na enige tijd kan er ook door de lokale bloeding een blauwe verkleuring optreden. Bij een graad drie letsel is er een duidelijk zichtbare bult en er is een zgn. pianotoets teken: bij druk op het uiteinde van het sleutelbeen zakt het naar beneden, wanneer we het evenwel weer loslaten zien we het uiteinde onmiddellijk terug naar boven schieten, net als een pianotoets.

Diagnosestelling

Een grondig klinisch onderzoek en een goede anamnese kunnen een correcte diagnose stellen. Bijkomend zullen er ook RX opnames gemaakt worden om het letsel te diagnosticeren. Soms is het nodig om een gewicht in uw hand te houden zodat het letsel duidelijker in beeld kan gebracht worden.

Classificatie

Men onderscheidt een zestal types van luxaties, volgens de ernst van de letsels

•Type 1 : kneuzing  / verrekking van het AC-gewricht zonder echte ligamentscheuren.

•Type 2 : Scheur van de kapsel rond het AC-gewricht.

•Type 3 : Tevens scheur van twee andere gewrichtsbanden (coronoid deltoïd ligament)

•Type 4 : Het sleutelbeen perforeert ook de spieren, die deels zijn afgescheurd.

•Type 5 : Idem, met grote verplaatsing en belangrijke afscheuring van de spieren

•Type 6 : Idem, maar met verplaatsing van het sleutelbeen naar onder.

Behandeling

De beslissing tussen wel of niet opereren hangt van verschillende factoren af (graad van ligament inscheuring, beroep, leeftijd en sportkeuze van de patient).

Niet-chirurgische behandeling: De meeste AC luxaties, vnl. de types 1,2, en vaak ook type 3 worden conservatief  behandeld. (dit wil zeggen zonder operatie): een draagdoek of sling gedurende enkele weken volstaat. De behandeling bestaat dan in een periode van relatieve rust met het dragen van een draagdoek, dit gecombineerd met het aanbrengen van ijs lokaal en het innemen van pijnmedicatie. Relatief snel zal gestart worden met een kine behandeling. Gemiddeld gezien verdwijnt de meeste pijn over het verloop van vier tot zes weken, bij ernstiger letsels kan dit evenwel oplopen tot 12 weken!

Verwikkelingen: Verwikkelingen van de conservatieve behandeling : blijvende pijn, cosmetisch storende verdikking, licht krachtsverlies, artrose op langere termijn.

Revalidatie: Relatief snel zal gestart worden met een kine behandeling. Gemiddeld gezien verdwijnt de meeste pijn over het verloop van vier tot zes weken, bij ernstiger letsels kan dit evenwel oplopen tot 12 weken!

Chirurgische behandeling: Sommige type 3 luxaties, en de meeste type 4,5 en 6 luxaties worden operatief behandeld. Hierbij wordt het gewricht gereduceerd, en de reductie wordt behouden door pinnen, draden, synthetische band, of een schroef (Bosworth-fixatie').  Deze pinnen en schroef moeten meestal achteraf terug verwijderd worden. Een andere mogelijkheid is de Weaver-Dunn operatie. Hierbij wordt het uiteinde van het sleutelbeen verwijderd, en wordt het sleutelbeen naar beneden getrokken door een ligament (het coraco-acromiaal-ligament) te verplaatsen, waarbij meestal tevens een band of draad rond sleutelbeen en coracoïd wordt geplaatst.

Verwikkelingen: Verwikkelingen van de operatieve behandeling : blijvende pijn, artrose op langere termijn, infectie, loslating van de fixatie, lichte krachtsvermindering, ea.

Revalidatie: Na een chirurgische ingreep voor een AC luxatie, krijgt men meestal en tijdje een draagdoek. Pendel oefeningen zijn in de weken na de ingreep aan te bevelen, maar zwaar heffen en het omhoog steken van de arm boven de schouderhoogte, worden de eerste zes weken afgeraden. Soms wordt fysiotherapie ingelast.

Video's

Video: Biceps Tenodese

Video: SLAP herstel

Video: Nervus Suprascapularis Relaese