Instabilité

Instabilité de l’épaule

Une luxation complète de l’épaule est presque toujours la conséquence d’un traumatisme (p. ex. chute au foot, au ski, ...). Les patients éprouvent une douleur intense et sont dans l’incapacité de bouger le bras. Souvent, ils doivent être admis aux urgences, où une réduction doit être effectuée. Une subluxation (luxation partielle), en revanche, correspond davantage à une sensation d’instabilité et de douleur lors de certains mouvements, p. ex. extension pour saisir un objet. Le patient a plutôt l’impression que son épaule pourrait se déboîter.

Causes et lésions possibles

Luxation complète de l’épaule :

Les luxations sont le plus souvent antérieures (vers l’avant, cf. fig. 3a+b), et assez rarement postérieures (vers l’arrière), comme après une crise d’épilepsie. Elles résultent généralement d’un traumatisme, comme une chute sur le bras tendu ou un choc direct sur l’épaule. Lorsque l’épaule se déboîte complètement, le labrum - capsule et ligaments - peut être endommagé. C’est ce que nous appelons une lésion de Bankart. Il peut aussi y avoir une lésion osseuse, avec fracture-enfoncement de la tête humérale (lésion de Hill-Sachs) ou fracture par arrachement de la cavité glénoïde (fracture de Bankart). Si l’une de ces structures est endommagée après une première luxation, le risque de récidive est important. Plus le patient est jeune, plus le risque est élevé. Souvent, le traumatisme qui provoque une 2^e ou une 3^e luxation est « plus léger » que celui à l’origine de la première luxation. Dans de rares cas, une luxation peut aussi occasionner des dommages aux nerfs autour de l’épaule. Ces lésions sont généralement temporaires, mais peuvent malgré tout persister plusieurs mois.

Instabilité chronique :

Certaines personnes ont, de naissance, des ligaments et des tissus conjonctifs plus élastiques. Ce phénomène est connu sous le nom d’hyperlaxité. Dans ce cas, les épaules ne sont naturellement pas les seules articulations dotées d’une souplesse extrême (p. ex. instabilité de cheville).

Diagnostic

Pour commencer, les symptômes et l’anamnèse fourniront déjà de nombreuses informations. Du côté des examens techniques, une radiographie et un arthroscanner seront généralement nécessaires. En cas de suspicion de lésions nerveuses, un EMG (électromyogramme = examen mesurant l’activité nerveuse) sera également prescrit. Cet examen ne sera réalisé que plusieurs semaines après le traumatisme.

Vidéo : Instabilité et luxation de l’épaule

Types de luxations aiguës :

vers l’avant (luxation antérieure gléno-humérale)
vers le bas (luxation inférieure de l’épaule)
vers l’arrière (luxation postérieure de l’épaule, souvent en cas d’épilepsie)

Traitement d’une instabilité de l’épaule

Traitement à court terme :

Une luxation complète doit être traitée au plus vite. Il faut absolument s’assurer de l’absence de lésions nerveuses ou vasculaires dans le bras. Une radiographie s’impose (certainement s’il s’agit d’une première luxation) pour confirmer le diagnostic. Chez un patient calme ou lors d'une récidive, la réduction peut être effectuée aux urgences, sans anesthésie. Mais, dans la plupart des cas, le médecin décidera de procéder à une remise en place contrôlée, au bloc, sous anesthésie de courte durée. Après la réduction, le bras sera immobilisé moyennant un coussin d’adduction ou une attelle. Par la suite, un programme de kinésithérapie est généralement nécessaire pour retrouver force et mobilité. Pour le reste, le traitement dépendra de la sensation subjective de stabilité, du comportement à risque du patient et de son âge. Il va de soi qu’une luxation de l’épaule s'accompagne de graves lésions à l’articulation. Dans le cas d’une luxation de l’épaule, la capsule et le labrum se déchirent toujours (lésion de Bankart) et il y a toujours une fracture osseuse, soit au niveau de la tête humérale (lésion de Hill-Sachs) soit au niveau de la cavité glénoïde (fracture de Bankart). De manière moins fréquente, et principalement chez les sujets âgés, il peut aussi être question d’une fracture complète ou d’une rupture de la coiffe des rotateurs. Aucun des dégâts occasionnés dans l’articulation ne connaît une guérison spontanée. Une luxation de l’épaule entraîne donc toujours des lésions chroniques.

Traitement à long terme :

Le traitement à mettre en place après la phase aiguë sera discuté à l’occasion de la consultation suivante. Les alternatives thérapeutiques envisageables dépendront essentiellement de l’âge et de l’activité sportive/professionnelle du patient.

Pour les jeunes patients / grands sportifs :

après une première luxation, l’approche sera habituellement conservatrice : courte période d’immobilisation, puis kinésithérapie. L’attention du patient sera attirée sur le fait qu’il y a obligatoirement des lésions à l’intérieur de l’articulation et qu’il existe dès lors un risque de deuxième (et de troisième) luxation de l’épaule (95 % de risque de récidive chez les jeunes sportifs de 20 ans).
Compte tenu du risque élevé de récidive chez les jeunes sportifs, il peut être décidé de commun accord de documenter les lésions internes (au moyen d’un arthroscanner) dans le but d’une stabilisation sous arthroscopie ou à ciel ouvert (cf. intervention de Bankart - intervention de Latarjet). (5 % d’opérations chez des patients qui n’auraient jamais eu de récidive)
Après une deuxième, et très certainement après une troisième luxation de l’épaule, une intervention de stabilisation sera sans aucun doute indiquée.

Chez les patients d’âge moyen (30 - 40 ans), le risque de récidive diminue et le traitement conservateur est privilégié.

Du côté des patients plus âgés (> 55 – 60 ans), les muscles de l’épaule (coiffe des rotateurs) peuvent aussi se déchirer, entraînant une pseudo-paralysie du bras (impossibilité de lever le bras). Une suture de la coiffe des rotateurs peut alors être proposée en tenant compte de l’âge du patient, de sa vitalité, de la douleur et de la fonction de l’épaule (cf. suture de coiffe des rotateurs). Éventuellement, une arthroplastie peut également être indiquée (cf. prothèse d’épaule).

Traitement chirurgical :

Nous distinguons 2 types d’opération pour une instabilité d’épaule : l’intervention de Bankart sous arthroscopie et l’intervention de Latarjet ou butée coracoïdienne

Intervention de Bankart sous arthroscopie : Le labrum est refixé sur la glène de l’épaule, au moyen de plusieurs petites ancres osseuses. Le patient ne passe généralement qu’une nuit à l’hôpital et doit porter une attelle avec coussin d’adduction pendant 2 semaines environ. Ensuite, une rééducation intensive - avec l’aide d’un kinésithérapeute - est indispensable. La rééducation dure entre 3 et 6 mois.
Intervention de Latarjet ou butée coracoïdienne : En présence de lésions osseuses graves/luxations multiples, il est parfois nécessaire de réaliser une intervention à ciel ouvert pour stabiliser l’épaule. Un bloc osseux est alors mis en place en avant de la glène, de manière à former un genre d’amortisseur supplémentaire.

Le type d’intervention qui vous convient sera décidé de commun accord avec votre médecin.

Vidéo : Intervention de Bankart

Ce contenu a été écrit par : Dr. Yves Devlies, Dr. Stijn Muermans, Dr. Peter Stuer, Dr. Alexander Ryckaert, Dr. Karel Willems