Instabiliteit

Instabiliteit van de schouder

Een volledige schouderluxatie is quasi altijd het gevolg van een trauma (bv val tijdens voetbal, ski ...). De patienten ervaren een hevige pijn en onmogelijkheid tot nog bewegen van de arm. Vaak is een opname op spoed vereist en dient aldaar een reductie uitgevoerd worden. Wanneer we spreken over subluxatie ( gedeeltelijke luxatie ) is er een gevoel van onzekerheid en pijn bij bepaalde bewegingen bv: reiken naar een voorwerp. Met heeft het gevoel dat de schouder ‘uit te kom kan schieten’.

Oorzaken en mogelijke letsels

Volledige schouderluxatie:

De meeste luxatie zijn naar de voorkant ( anterieur ) figuur 3a+b, eerder zelden naar achteren (posterieur) zoals na epilepsie aanval. Meestal trauma voorafgaand val op uitgestrekte arm of direct trauma tegen de schouder. Wanneer de schouder volledig uit de kom gaat kan er beschadiging optreden van het labrum - kapsel en ligamenten. Dit noemen we een Bankart letsel. Ook het bot kan beschadigd zijn met een indeukingsbreuk op de schouderkop (Hill-Sachs letsel) of afrukkingsbreuk van de schouderkom (Bankart fractuur). Indien er na een eerste luxatie beschadiging is aan een van deze structuren is de kans op een herluxatie groot . Hoe jonger de patient hoe groter het risico. Vaak is het trauma bij een 2 of 3 luxatie ‘lichter’ dan de eerste luxatie. Zelden kunnen bij een luxatie ook de zenuwen rond de schouder beschadiging oplopen. Dit is meestal tijdelijk doch kan maanden aanslepen.

Chronische instabiliteit:

Sommige mensen hebben genetisch meer elastische ligamenten en bindweefsel. Dit noemen we hyperlaxiteit van de gewrichten. Uiteraard zijn niet enkel de schouders maar ook andere gewrichten gevoelig aan overbeweeglijkheid (bv enkel instabiliteit)

Diagnose

Vooreerst zullen de klachten en anamnese reeds veel info verstrekken. Van technische onderzoeken zijn radiografie en artroNMR-scan meestal noodzakelijk. Bij twijfel over zenuwletsel zal ook EMG (elektromyografisch onderzoek = onderzoek dit de zenuwactiviteit kan meten ) uitgevoerd worden. Dit onderzoek zal na enkele weken het trauma pas uitgevoerd.

Video: schouderinstabiliteit en luxatie

Soorten acute luxaties:

naar voor (acute anterieure glenohumerale luxatie)
naar onder (inferieure schouderluxatie of luxatio erecta)
naar achter (posterieure schouderluxatie, vaak bij epilepsie

Behandeling instabiliteit schouder

Acute behandeling:

Een volledige ontwrichting moet zo snel mogelijk behandeld worden. Er moet zeker nagegaan worden of er geen letsel van de zenuwen of de bloedvaten van de arm is opgetreden. Een radiografie is nodig (zeker bij de eerste maal) en zal de diagnose bevestigen. Bij een rustige patiënt of bij recidiverende luxaties kan de reductie gebeuren op de dienst spoedgevallen zonder narcose. In de meeste gevallen zal de arts echter besluiten de gecontroleerde repositie in het operatiekwartier te doen onder korte narcose. Na de reductie zal de arm geïmmobiliseerd worden, meestal een adductieverband of draagdoek. Meestal is nadien kinesitherapie noodzakelijk om zowel kracht als beweeglijkheid te herwinnen. Verdere therapie zal afhangen van het subjectieve gevoel van stabiliteit, het risicogedrag van de patiënt en de leeftijd. Het is duidelijk dat een luxatie van de schouder gepaard gaat met obligate zware letsels in het schoudergewricht. Bij een ontwrichting van de schouder scheurt het kapsel en het labrum van de rand van de kom altijd (dit wordt een Bankart-letsel genoemd) en is er altijd een breuk van het bot zelf van de kop (Hill Sachs letsel) en / of de kom (beenderig Bankart letsel). Minder frequent en vooral bij ouderen patiënten kan ook het bot afbreken of kunnen de spieren (‘rotator cuff') afscheuren. Al de aangerichte schade in het gewricht geneest niet vanzelf. Er is dus altijd een blijvende schade na een schouderontwrichting.

Verdere behandeling:

De verder behandeling na de acute fase zal dan ook met u besproken bij de volgende consultatie. Vooral de leeftijd en de sport- of beroepactiviteit zal de verdere behandelingsopties beïnvloeden.

Bij jonge patiënten / actieve sporters:

bij een eerste luxatie wordt meestal een conservatieve houding aangenomen, bestaande in een korte immobilisatieperiode, gevolgd door kinesitherapie. Er wordt dan duidelijk uitgelegd dat er obligate schade is in het gewricht die een tweede (en derde) schouderluxatie waarschijnlijk maakt (95% kan op recidief schouderluxatie bij jonge sporters van 20 jaar).
Gezien hoge kans op recidief bij jonge sporters kan in overleg besloten worden de inwendige letsels te documenteren (met Arthro-NMR scan) met doel over te gaan tot een arthroscopische of open stabilisatie van de het schoudergewricht. (zie Bankart herstel – Latarjet herstel). (5% operatie bij patiënten die nooit een recidief zouden hebben)
Bij een tweede en zeker bij een derde schouderluxatie zal zeker een operatieve stabilisatie aangewezen zijn

Bij patiënten van middelbare leeftijd (30 - 40 jaar) daalt de kans op recidiverende luxaties en wordt voorkeur gegeven aan een conservatieve behandeling.

Bij oudere patiënten (> 55 – 60 jaar) kunnen ook de spieren van de schouder (rotator cuff) afscheuren of afbreken waardoor een pseudo-paralyse van de arm kan ontstaan (arm kan niet meer worden opgehoffen). Een spierherstel (rotator cuff herstel) kan dan worden voorgesteld rekening houdend met de leeftijd van de patiënt, zijn vitaliteit, de pijn en de functie van de schouder. (zie rotator cuff herstel). Evt. Kan ook ook een schouderprothese aangewezen zijn (zie schouderprothese).

Operatief:

Er zijn 2 types ingrepen voor schouderinstabiliteit. Arthroscopisch bankart herstel (kijkoperatie) en Latarjet open schouder stabilisatie

Arthroscopisch Bankart herstel: Via een kijkoperatie wordt het gescheurde labrum opnieuw vastgehecht op het pannetje (glenoid) van de schouder. Voor deze fixatie worden verschillende kleine botankers gebruikt. De opnameduur is meestal slecht 1 nacht; na de ingreep dient men een 2 tal weken een adductieverband te dragen. Nadien is er een intensieve revalidatie -met behulp van kinésitherapie- noodzakelijk. Een revalidatie van een 3 tot 6 maanden is te voorzien.
Latarjet of open schouder stabilisatie: Bij ernstige botdefecten/bij veelvuldige luxaties kan het soms noodzakelijk zijn een open schouderstabilisatie uit te voeren. Een bone block wordt dan voor de schouderpan geplaatst zodanig er een extra bumper is.

Welk type ingreep voor u noodzakelijk is zal samen met uw arts besproken worden.

Video: Herstel Bankart-letsel

Deze content werd geschreven door : Dr. Yves Devlies, Dr. Stijn Muermans, Dr. Peter Stuer, Dr. Alexander Ryckaert, Dr. Karel Willems