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Rupture du ligament croisé, les plaintes, traitement et chirurgie

Ligaments croisés 

Le ligament croisé antérieur et le ligament croisé postérieur sont situés au milieu du genou, en croix. Le premier à l’avant du genou, le second à l’arrière. Ils sont aussi connus sous les abréviations LCA et LCP. Ces ligaments assurent la stabilité du genou, en empêchant les déplacements vers l’avant/l’arrière du tibia. Le ligament croisé antérieur joue par ailleurs un rôle important dans la stabilité des rotations et dans la protection des ménisques.

Vidéo : Anatomie des ligaments

Une déchirure du ligament croisé antérieur fait souvent suite à une rotation brutale alors que le genou est tendu, comme lors d'un mouvement de pivot ou de torsion pendant la pratique d'un sport. Au football, la blessure est très souvent consécutive à un changement de direction soudain, lorsque le joueur tourne sur sa jambe d’appui. Ces mouvements de rotation sont aussi fréquents dans d’autres sports. Les forces qui sont alors exercées sur le ligament croisé antérieur sont très grandes et peuvent entraîner la déchirure du ligament. Le genou se dérobe littéralement sous le joueur, sans le moindre contact avec un adversaire, provoquant généralement une douleur intense. Le patient raconte souvent avoir entendu ou senti un « crac ». Il lui est impossible de continuer son match et il doit quitter le terrain. Peu à peu, le genou va gonfler à la suite d’un saignement interne et le patient va ressentir une certaine instabilité du genou touché. Il arrive cependant aussi que les symptômes soient bien plus subtils, se limitant à une légère douleur et à un faible gonflement.

 

Le diagnostic de déchirure du ligament croisé antérieur est établi sur la base du récit du patient et de l’examen clinique. Le médecin doit aussi procéder à quelques tests pour évaluer la stabilité du genou de l’avant vers l’arrière et la stabilité du genou à la rotation.

Dans la majorité des cas, une IRM est indiquée pour confirmer le diagnostic et pour détecter d’éventuelles lésions au niveau du cartilage, du ménisque et des ligaments latéraux. Par ailleurs, une partie de la capsule articulaire est souvent atteinte. Cette capsule renferme aussi le ligament antérolatéral (LAL), le nouveau ligament du genou découvert récemment. Le ligament croisé antérieur ayant un faible potentiel d’autoguérison, ces lésions ne se résolvent pas spontanément. Le traitement dépendra de l’âge du patient, de ses besoins individuels et du degré d’instabilité du genou.

Non chirurgical. La chirurgie peut être évitée chez les patients âgés qui ne souffrent pas trop d’instabilité du genou. Un programme de kinésithérapie leur sera prescrit pour renforcer les muscles stabilisateurs qui entourent le genou. Dans la plupart des cas, les sports impliquant des mouvements de rotation devront aussi être évités.

Chirurgical. Chez la plupart des patients, il sera décidé de procéder à une reconstruction chirurgicale du ligament croisé sur la base des signes d’instabilité, de l’âge, du niveau d’activité et des lésions au ménisque ou au cartilage. La reconstruction est programmée en tenant essentiellement compte de la raideur du genou (à éviter). Le plus souvent, elle est donc pratiquée dans les 6 semaines qui suivent le traumatisme. Idéalement, l’intervention doit avoir lieu avant 9 mois. Passé ce délai, les autres ligaments se distendent souvent et les risques de déchirures du ménisque augmentent de manière significative.

Reconstruction du ligament croisé antérieur

La reconstruction du ligament croisé antérieur est une intervention courante. Dans les sports de contact, un ligament croisé fonctionnel est indispensable pour assurer une stabilité suffisante au genou. Mais le LCA joue aussi un rôle important dans la vie quotidienne, car il protège le ménisque (particulièrement chez les jeunes sujets).

ACL fiber bundles 

En effet, l’instabilité du genou entraîne à terme déchirure du ménisque et gonarthrose. Pour reconstruire le LCA, le chirurgien utilise généralement 1 ou 2 tendons du jarret du patient. Ceux-ci sont prélevés via une petite incision à l’arrière de la cuisse avant d’être transformés en un nouveau ligament croisé. Ce nouveau LCA est fixé dans l’os, au-dessus et en dessous du genou, sous arthroscopie. Il est essentiel d’utiliser le point de jonction exact du ligament croisé original (= reconstruction anatomique du ligament croisé antérieur).

Transtibial tech_01 

Sinon, il n’est pas possible de rétablir complètement la stabilité du genou. Le grand avantage d’utiliser les tendons du patient (= autogreffe) est qu’ils sont plus solides et qu’ils s’intègrent mieux que les tendons de donneurs ou les tendons artificiels. Nous avons tous 4 tendons du jarret à la face interne du genou et nous pouvons nous passer d’un ou deux d’entre eux sans effets indésirables. L’inconvénient d’utiliser les tendons du patient est qu’il leur faut du temps pour « prendre ». Le patient devra généralement patienter 6 mois pour que la reconstruction soit suffisamment solide pour permettre la reprise du sport.

Dans quelques cas, il sera également procédé à une reconstruction du LAL (ligament antérolatéral). Celle-ci peut être particulièrement importante, surtout dans les sports de pivot (football, basket-ball, ...), pour améliorer la stabilité du genou à la rotation. Outre la reconstruction du ligament croisé antérieur classique, de nouvelles techniques en cours de développement visent à réparer le ligament croisé antérieur plutôt qu’à le reconstruire. Le grand avantage d’une réparation est qu’elle ne nécessite pas de prélever les tendons du patient pour restaurer l’intégrité du ligament croisé et, donc la proprioception. Ces techniques sont toujours en phase de recherche, mais les premiers résultats sont prometteurs. Si vous avez d’autres questions sur le sujet, n’hésitez pas à interroger votre médecin.

L’opération est pratiquée en hôpital de jour ou en hospitalisation de courte durée (1 nuit). Le patient doit utiliser des béquilles pendant 3 semaines environ, le genou pouvant être progressivement sollicité. Un programme de kinésithérapie spécifique est prévu après l’intervention. Le kiné encadre et aide le patient. Pendant la période de rééducation, il est très important de préserver le contrôle et la masse musculaires. Après 5 mois environ, un test spécial (biodex) est réalisé pour déterminer si le patient est prêt à reprendre l’entraînement.

Si le ligament croisé antérieur reconstruit se déchire à nouveau, nous parlons de récidive. Le médecin cherchera avant tout à identifier la cause de la récidive. Dans de nombreux cas, une nouvelle procédure sera nécessaire. Baptisée chirurgie de révision après reconstruction du ligament croisé antérieur, cette intervention est plus complexe et doit tenir compte de très nombreux aspects. C’est essentiellement la position des anciens tunnels osseux qui déterminera si l’intervention sera effectuée en 1 temps ou en 2 temps. Les tendons du jarret du patient n’étant généralement plus disponibles, le chirurgien devra utiliser un morceau du tendon quadricipital ou du tendon patellaire du patient, un tendon de donneur ou un tendon artificiel. Cette décision sera prise en concertation avec le patient. Enfin, une reconstruction du LAL sera également nécessaire dans la plupart des cas.

Vidéo : Reconstruction du LCA par greffe de tendon du jarret

Vidéo : Reconstruction du LCA par greffe de tendon patellaire

Lésion du ligament croisé postérieur

Le ligament croisé postérieur est encore plus solide que l’antérieur. Ses lésions sont donc moins fréquentes et sont souvent dues à un traumatisme très sévère (tacle appuyé, accident de la route, ...).

 

Les symptômes sont assez semblables à ceux d’une déchirure du ligament croisé antérieur. Dans la majorité des cas, une IRM est indiquée pour confirmer le diagnostic et pour détecter d’éventuelles lésions au niveau du cartilage, du ménisque et des ligaments latéraux. Les lésions sont classées selon différents grades en fonction de leur gravité. Dans les lésions de bas grade ou moins graves, la stabilité du genou est en grande partie préservée. Ces lésions ne requièrent généralement pas de traitement chirurgical. Un programme de kinésithérapie ciblé sur le renforcement du quadriceps suffit. En revanche, les lésions de haut grade ou plus graves sont souvent plus complexes. D’autres structures importantes (ligament latéral, point d’angle postéro-latéral) sont très souvent touchées, ce qui entraîne une importante laxité du genou. Une reconstruction chirurgicale s’avère dès lors généralement indispensable.

Ce contenu a été écrit par : Dr. Paul GunstDr. Thomas LuyckxDr. Lieven MissinneDr. Jan NoyezDr. Peter StuerDr. Alexander RyckaertDr. Luc Van den DaelenDr. Philip Winnock de Grave

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