De gescheurde kruisband, de klachten, behandeling en operatie
Kruisband
De voorste en achterste kruisband bevinden zich centraal in de knie en lopen gekruist over elkaar. De ene vooraan in de knie, de andere achteraan. Vandaar hun naam: voorste kruisband of anterior cruciate ligament (ACL) in het Engels. Ze zorgen voor de voor-achterwaartse stabiliteit van de knie. De voorste kruisband speelt daarnaast ook een belangrijke rol in de rotatie-stabiliteit en in de bescherming van de meniscussen.
Video: anatomie gewrichtsbanden
Een voorste kruisbandscheur ontstaat meestal na plotse draaimanoeuvres met de knie gestrekt zoals pivot bewegingen of torsies tijdens sportbeoefening. Tijdens het voetballen is dit heel frequent het gevolg van wat men het ‘cutting’ manoeuvre noemt. Hierbij maak je als speler een draaibeweging over je steunbeen om plots van richting te veranderen. Ook in andere sporten worden dergelijke draaibewegingen gemaakt. De krachten die bij deze beweging op de voorste kruisband komen zijn heel groot en kunnen aanleiding geven tot het scheuren van de kruisband. Indien dit gebeurt zal je zonder contact met de tegenspeler, door de knie zakken met meestal veel pijn tot gevolg. De patiënt vermeldt hierbij dikwijls dat hij een “krak” heeft gehoord of gevoeld. Verder spelen lukt hem niet. Geleidelijk aan zal er zwelling optreden van de knie ten gevolge van een bloeding in de knie en zal er ook een instabiel gevoel zijn. Soms echter zijn de klachten veel subtieler met enkel lichte pijn en zwelling.
De diagnose van een voorste kruisband wordt gesteld op basis van het verhaal van de patiënt en het klinisch onderzoek. Daarnaast gaat de arts met een aantal testen nakijken hoe het met de stabiliteit in de voor-achterwaartse richting en met de rotatie stabiliteit van de knie gesteld is.
Een MRI-scan is in de meeste gevallen aangewezen om de diagnose te bevestigen en om bijkomende letsels van kraakbeen, meniscus en gewrichtsbanden op te sporen. Bovendien is ook vaak een deel van het kapsel rondom de knie geraakt. In dit kapsel zit ook het zogenoemde nieuwe knie-ligament of het ALL (antero-lateraal-ligament) dat recent werd ontdekt. De voorste kruisband heeft weinig helingspotentieel waardoor deze letsels niet spontaan genezen. De behandeling zal afhangen van de leeftijd van de patiënt, de individuele noden en de mate waarin de knie onstabiel is.
Niet operatief. Bij oudere patiënten waarbij er geen instabiliteitsklachten op de voorgrond staan, kan chirurgie worden vermeden. Kinesitherapie zal dan voorgeschreven worden om de stabiliserende spieren rondom de knie sterker maken. In de meeste gevallen zal ook sport met draaibewegingen moeten vermeden worden.
Operatief. Bij de meeste patiënten zal op basis van instabiliteitsklachten, leeftijd, activiteitsniveau en bijkomende meniscus- of kraakbeenletsels worden beslist om de kruisband via chirurgie te reconstrueren. Naar timing van reconstructie wordt voornamelijk rekening gehouden met de stijfheid van de knie (dient vermeden te worden). Meestal kan de ingreep daarom binnen de 6 weken na het trauma worden uitgevoerd. Idealiter dient de ingreep te gebeuren voor 9 maand, aangezien nadien vaak bijkomend uitrekken van andere ligamenten voorkomt en de risico's op bijkomende meniscusscheuren significant stijgt.
Voorste Kruisband Reconstructie
De voorste kruisbandreconstructie is een frequent uitgevoerde operatie. Een goed functionerende kruisband is bij contactsporten onontbeerlijk om de knie voldoende stabiliteit te geven. Maar ook in het dagelijkse leven speelt de kruisband een belangrijke rol voor de bescherming van de meniscus, zeker op jonge leeftijd.
Te veel speling op de knie geeft op lange termijn namelijk aanleiding tot meniscusscheuren en artrose. Om de kruisband te reconstrueren worden er doorgaans 1 of 2 hamstringpezen van de patiënt gebruikt. Deze worden via een kleine incisie afgenomen en tot de nieuwe kruisband omgevormd. Via een kijkoperatie in de knie wordt deze nieuwe kruisband boven en onder de knie in het bot vastgezet. Het is belangrijk dat dit gebeurt op de exacte aanhechting van de oorspronkelijke kruisband (= anatomische voorste kruisband reconstructie).
Als dit niet gebeurt, kan de stabiliteit niet volledig hersteld worden. Het grote voordeel van eigen pezen (= autogreffe) te gebruiken is dat deze een stuk sterker zijn en beter ingroeien dan bv donorpezen en kunstpezen. Iedereen heeft 4 hamstringpezen aan de binnenzijde van de knie en hiervan kunnen er best 1 of 2 gemist worden zonder nadelige effecten. Het nadeel van het gebruik van eigen pezen is dat het ingroeien tijd vraagt. Meestal duurt het 6 maanden eer de ingroei sterk genoeg is om terug sporten toe te laten.
In geselecteerde gevallen zal er bijkomend ook een reconstructie van het ALL (antero-laterale-ligament) gebeuren. Zeker bij pivot sporten (voetbal, basketbal,…) kan dit van groot belang zijn om de rotatie-stabiliteit van de knie te verbeteren. Naast de klassieke voorste kruisband reconstructie zijn er ook nieuwe technieken in ontwikkeling waarbij de voorste kruisband terug hersteld wordt in de plaats van gereconstrueerd. Het grote voordeel hierbij is dat er geen pezen van de patiënt moeten gebruikt worden om de kruisband te herstellen en aldus de proprioceptie. Deze technieken zitten nog in de onderzoeksfase maar de eerste resultaten zijn veelbelovend. Spreek er over met uw arts indien u hier meer vragen over hebt.
De operatie gebeurt in dagziekenhuis of via een korte opname (1 nacht). De patiënt moet een 3-tal weken met krukken stappen waarbij de knie progressief mag belast worden. Na de operatie wordt een specifiek kinéschema op maat meegegeven. De kinesitherapeut begeleidt de patiënt. Zeer belangrijk tijdens de revalidatie is het behoud van de spiercontrole en spiermassa. Na een 5-tal maand volgt er een speciale test (biodex) waarbij er nagezien wordt of de patiënt klaar is om de sportspecifieke training te hervatten.
Wanneer de gereconstrueerde voorste kruisband opnieuw scheurt spreken we van een recidief. In eerste instantie zal de arts op zoek gaan naar de oorzaak van het recidief. In vele gevallen zal een nieuwe herstelprocedure noodzakelijk zijn: de revisie voorste kruisbandreconstructie. Dit is complexere chirurgie waarbij met vele verschillende zaken rekening dient gehouden te worden. Het is vooral de positie van de vroegere bottunnels die zal bepalen of de ingreep in 1 keer of in 2 keer zal kunnen uitgevoerd worden. Aangezien de eigen hamstringpezen meestal niet meer beschikbaar zijn, zal er hier voor een stuk eigen quadricepspees, eigen patellapees, donorpees of kunstpees gekozen worden. Dit alles wordt in overleg met u beslist. Daarnaast zal in de meeste gevallen ook een reconstructie van het ALL noodzakelijk zijn.
Video: kruisbandreconstructie met hamstring
Video: kruisbandrecontstructie met patellapees
Achterste kruisbandletsel
De achterste kruisband is nog een stuk sterker dan de voorste. Achterste kruisbandletsels komen dan ook minder frequent voor en zijn meestal het gevolg van een heel zwaar trauma (zware tackle, verkeersongeval,…).
De symptomen zijn vrij gelijkaardig aan een scheur van de voorste kruisband. Een MRI-scan is in de meeste gevallen aangewezen om de diagnose te bevestigen en om bijkomende letsels van kraakbeen, meniscus en gewrichtsbanden op te sporen. Naargelang de ernst van de letsels worden deze ingedeeld in verschillende graden. Bij de laaggradige of minder ernstige letsels is de stabiliteit van de knie grotendeels bewaard. Deze letsels hoeven meestal niet operatief behandeld te worden. Kinesitherapie met nadruk op versterking van de quadriceps biedt hier soelaas. Bij de hooggradige of ernstige letsels is er meer aan de hand. Heel vaak zijn er nog andere belangrijke structuren geraakt (laterale band, posterolaterale hoek) zodat er uitgesproken laksiteit van de knie ontstaat. Een operatief herstel is dan ook meestal noodzakelijk.
Deze content werd geschreven door : Dr. Paul Gunst, Dr. Thomas Luyckx, Dr. Lieven Missinne, Dr. Jan Noyez, Dr. Peter Stuer, Dr. Alexander Ryckaert, Dr. Luc Van den Daelen, Dr. Philip Winnock de Grave