Arthrose du pied et cheville - Chirurgie d'une lésion cartilagineuse

Causes de l’arthrose de la cheville

L’arthrose de la cheville peut se développer pour différentes raisons :

Traumatisme

L’arthrose peut apparaître après un accident. Une fracture de la cheville, par exemple, ou des entorses à répétition. Les lésions cartilagineuses peuvent se développer en même temps que la blessure à la cheville, mais elles peuvent aussi bien apparaître plus tard, en conséquence des lésions à la cheville. Dans ce dernier cas, on parle d’arthrose post-traumatique. La cause en est une perte de stabilité au niveau de la cheville. Les mouvements instables accélèrent l’usure du cartilage. Parfois, l’arthrose post-traumatique ne se manifeste que plusieurs années après la lésion initiale.

Inflammation

Une inflammation de l’articulation, telle qu’une arthrite rhumatoïde, peut léser le cartilage. De ce fait, la couche de cartilage s’amenuise ou disparaît complètement. Cela peut arriver à tout âge. Le plus souvent, les deux chevilles/pieds sont atteints et, souvent, l’arthrose touche aussi d’autres articulations.

Cause indéterminée

Parfois, le cartilage de l’articulation s’use sans cause apparente. Au fil de l’usure, la couche de cartilage qui recouvre l’extrémité de l’os devient de plus en plus mince et, au final, l’os se retrouve (partiellement) à nu. L’os peut présenter des saillies rugueuses (ostéophytes ou becs de perroquet) palpables et visibles. Il peut y avoir une accumulation de liquide, entraînant un gonflement de l’articulation. La douleur et l’œdème rendent alors les mouvements difficiles et douloureux. Cette forme d’arthrose touche principalement les personnes âgées et est souvent héréditaire.

Symptômes de l’arthrose de la cheville

L’arthrose de la cheville peut se manifester par les symptômes suivants :

Douleur au démarrage, en mouvement et après une sollicitation prolongée
Raideurs (matinales)
Douleur au repos
Gonflement de la cheville
Position anormale de la cheville et/ou du pied

Diagnostic

La meilleure méthode pour diagnostiquer une arthrose de la cheville est la radiographie. L’articulation de la cheville (articulation talocrurale) est voisine de l’articulation astragalo-calcanéenne (l’articulation entre le calcanéum et l’astragale). L’articulation astragalo-calcanéenne peut, elle aussi, être victime d’arthrose et cette arthrose peut, elle aussi, occasionner une douleur dans la cheville. Généralement, les clichés radios permettent de déterminer si l’usure est présente sur une articulation ou sur les deux. Mais parfois, un scanner est nécessaire pour poser le diagnostic avec plus de certitude.

Traitement

Le traitement de l’arthrose de la cheville peut être chirurgical ou non chirurgical. Le médecin tentera toujours d'abord de soulager les symptômes au moyen d'un traitement non chirurgical. Différents types de traitements sont possibles dans l’arthrose. Le traitement qui vous convient dépend du type, de la sévérité et du degré de l’arthrose.

Options non chirurgicales :

Choix des chaussures
Semelles orthopédiques
Chaussures orthopédiques
Port d’une orthèse ou appui sur une canne
Infiltration de cortisone
Infiltration d’acide hyaluronique (gel)

Options chirurgicales :

Nettoyage de l’articulation :

Une arthroscopie peut être pertinente dans les cas suivants :

1. Dégâts au cartilage articulaire ou aux tissus mous environnants : L’articulation de la cheville est couverte de cartilage articulaire. Le cartilage est lisse et doit garantir la souplesse des mouvements d’une articulation. Une lésion cartilagineuse locale peut survenir à la suite d’une blessure à la cheville, par exemple, comme une entorse. Le temps qui s’écoule entre la lésion et l’apparition des symptômes est parfois long : un délai de plus d’un an n’a rien d’inhabituel. La cheville est douloureuse, semble instable et peut aussi enfler. Il se peut aussi qu’elle se bloque, comme s'il était totalement impossible de la bouger. On parle alors de souris intra-articulaire (fragment de cartilage dans l’articulation).  

2. Conflit de cheville (la cheville se coince à cause d’une excroissance osseuse ou d’une hypertrophie de la muqueuse) : Le conflit de cheville peut être antérieur ou postérieur. Il provoque une douleur dès que le pied est levé ou abaissé. La mobilité de la cheville est limitée et la capsule à l’avant ou à l’arrière de la cheville est coincée. Le conflit antérieur de cheville est fréquent chez les footballeurs et peut par exemple se développer après de multiples foulures et entorses.

Le chirurgien introduit la caméra et les instruments dans l’articulation, en passant par deux ou trois petites incisions. Il utilise toutes sortes de pinces et une sorte d’aspirateur pour opérer l’articulation. Selon la localisation du problème, le chirurgien peut décider de passer par l’avant ou par l’arrière de la cheville. L’articulation est « nettoyée » sous arthroscopie. L’intervention est relativement légère et généralement pratiquée en hôpital de jour. Le chirurgien utilise des petites pinces et des shavers (ou fraises) pour éliminer le cartilage abîmé et les becs osseux à l’intérieur et autour de l’articulation. Cette opération est efficace aux stades précoces de l’arthrose. Si l’intervention réussit, les symptômes diminuent mais ne disparaissent souvent pas totalement. L’effet maximal de l'opération se produit parfois après plusieurs mois. En général, le patient peut directement prendre appui sur la cheville opérée. Mais parfois, la cheville doit être soulagée pendant quelques semaines après l'opération et l’utilisation de béquilles peut s’avérer nécessaire. La plupart des patients (75-80 %) sont satisfaits du résultat final de cette opération. Dans 5 % des cas environ, le risque existe que l’opération aggrave les symptômes au lieu de les soulager. Le nettoyage de l’articulation peut être envisagé aux stades précoces de l’arthrose.

Soudure de l’articulation :

Une arthrodèse est une intervention qui consiste à fusionner les os d’une articulation. Dans le cas de la cheville, cela revient à souder le tibia et l’astragale. À la suite de cette intervention, la cheville est bloquée et ne peut plus bouger. De manière générale, les résultats sont relativement bons. Bien que vous ne puissiez plus utiliser votre articulation normalement, la douleur est considérablement allégée ou disparaît totalement. Vous retrouvez ainsi une mobilité que vous aviez perdue. Lors de l’arthrodèse, le dernier cartilage de l’articulation est retiré. Cette résection se fait généralement sous arthroscopie. Les extrémités des os sont positionnées correctement, puis fusionnées au moyen de vis implantées sous la peau. Si l’articulation située sous la cheville est aussi arthrosique, le chirurgien peut parfois introduire une longue tige en métal via le talon pour maintenir la cheville et l’articulation astragalo-calcanéenne en place. C’est ce qu'on appelle une double fusion.

Après l’opération : La cheville devra être plâtrée après l’opération. Généralement, un plâtre de marche sera posé après quelques semaines. En moyenne, l’os a besoin d'une dizaine de semaines pour retrouver sa solidité mais cela peut exceptionnellement prendre beaucoup plus de temps.

Mobilité du pied : Après une arthrodèse réussie, les patients peuvent fonctionner presque normalement. Le principal inconvénient de l’opération est l'immobilité de la cheville. Il est donc beaucoup plus difficile de dérouler le pied ou de se hisser sur la pointe des pieds. Les petites articulations du métatarse gardent toutefois leur mobilité, ce qui donne l’impression de pouvoir encore un peu bouger la cheville. Le port de chaussures adaptées est rarement nécessaire après cette opération. Les patients peuvent éprouver un peu plus de difficultés à marcher pieds nus qu’avec des chaussures (une cheville rigide peut entraîner une légère boiterie à pieds nus). Après l’opération, la plupart des patients reprennent leur ancien travail sans problèmes. La plupart seront toutefois limités dans leurs activités sportives, notamment dans tout ce qui est course ou saut. En général, les sports tels que la natation, le golf et le cyclisme peuvent être pratiqués normalement.

Remplacement de l’articulation :

L’arthroplastie de cheville consiste à remplacer l’articulation usée de la cheville par une prothèse. Durant l’intervention, le chirurgien retire une quantité limitée d’os de votre cheville et la remplace par deux couches métalliques séparées d’un plastique dur.

La prothèse de cheville se compose de 3 éléments :

Un élément en métal (alliage cobalt/chrome) pour le tibia

Un élément en métal (alliage cobalt/chrome) pour l’astragale

Un élément en plastique (polyéthylène) qui est glissé entre les deux autres éléments

Les deux éléments métalliques sont fixés sans ciment. Leurs faces postérieures sont revêtues d’hydroxyapatite, qui favorise la croissance de l’os et l’implantation de la prothèse dans l’os d’origine. Les composants de la prothèse sont disponibles en différentes dimensions, de manière à se rapprocher le plus possible de votre articulation d’origine. La couche de plastique existe aussi en différentes épaisseurs afin d’assurer un équilibre ligamentaire parfait. La nouvelle articulation ne doit en effet être ni trop rigide ni trop lâche.

Après l’opération : En principe, vous pourrez rentrer chez vous au bout de quelques jours. Après l’intervention, votre jambe est plâtrée. En principe, ce premier plâtre est remplacé avant votre sortie par un plâtre de marche, qui vous permet donc de prendre appui sur la jambe opérée. La cheville peut être douloureuse dans les premiers jours qui suivent l’intervention. L’équipe soignante vous donnera les antidouleurs nécessaires. La douleur se calmera progressivement. Durant les premières semaines, il est conseillé de surélever régulièrement la jambe opérée afin d’éviter le gonflement provoqué par son maintien prolongé vers le bas et la douleur qui l’accompagne. Durant les premières semaines, il est important d’appliquer régulièrement de la glace sur votre cheville de manière à empêcher votre pied de gonfler. Pendant la durée de l’immobilisation plâtrée, vous recevrez un traitement en prévention des thromboses (piqûres anti-phlébite). Ce traitement consiste en injections quotidiennes visant à prévenir phlébites, thromboses et embolies. Normalement, vos fils seront retirés en consultation, deux semaines après l’opération. Après 4 semaines environ, vous pourrez essayer d’enfiler des chaussures normales (assez larges). Il se peut cependant que votre cheville et votre pied soient encore légèrement enflés. C’est pourquoi il est déconseillé de porter des chaussures trop étroites au début.

Rééducation

Il est important de bouger les orteils. Vous pouvez en principe vous y exercer immédiatement, dans votre plâtre. Une fois la plaie chirurgicale cicatrisée et la jambe déplâtrée, nous vous conseillons de travailler la mobilité de vos orteils et de votre cheville dans l’eau, en alternant eau chaude et eau froide. Vous récupérerez ainsi la souplesse de votre articulation plus rapidement, tout en accélérant la résorption de l’œdème. Gardez cependant à l’esprit qu’il n’y a rien d’anormal à avoir le pied et la cheville enflés pendant les premiers mois. Il est également indiqué de suivre des séances de kinésithérapie. La kiné stimule le drainage lymphatique et accélère la mobilisation de la cheville opérée. Elle peut aussi vous réapprendre à marcher normalement. La cicatrice s’atténuera progressivement. Une fois le plâtre retiré, vous pouvez hydrater votre pied et masser votre cicatrice en appliquant une crème pour les pieds ou une crème hydratante. Votre peau retrouvera ainsi sa souplesse et votre cicatrice aura un meilleur aspect. Nous vous recommandons vivement de ne pas exposer votre cicatrice aux rayons du soleil pendant un an.

Résultats attendus

L’objectif d’une prothèse de cheville est de vous rendre une cheville stable, mobile et indolore. Vous ne devez pas vous attendre à retrouver une mobilité normale (comme avec une cheville saine). Mais la mobilité récupérée suffit amplement pour les activités de la vie quotidienne. La nage et le vélo sont autorisés. La marche aussi. En revanche, toutes les activités sportives nécessitant de courir sont contre-indiquées. En général, le patient peut recommencer à conduire après 6 à 8 semaines. Durée de vie estimée de la prothèse : d’après les études réalisées, 90 % des prothèses sont encore en bon état après 15 ans. Cette durée de vie dépend cependant fortement des activités du patient. En cas de défaillance, il existe des techniques pour éventuellement remplacer la prothèse.

Complications possibles après une opération de la cheville

Les complications suivantes peuvent survenir après une chirurgie, mais aussi dans d’autres conditions.

- Gonflement de la cheville : complication très fréquente, persistant généralement de 2 à 4 mois. En général, le gonflement s’aggrave au fil de la journée.

- Infection de plaie : comme dans toute intervention chirurgicale, une infection peut se développer au niveau de la plaie, et ce en dépit de toutes les mesures de précaution. Le plus souvent, cette infection se traite parfaitement au moyen d’antibiotiques adaptés.

- Thrombose veineuse profonde, phlébite et embolie pulmonaire : cette complication reste possible malgré l’administration d’anticoagulants. Parfois, un caillot se forme dans une veine et migre vers les poumons (embolie pulmonaire). Le cas échéant, le patient doit être hospitalisé pour recevoir un traitement anticoagulant puis, de retour à la maison, continuer à prendre des médicaments pour fluidifier son sang.

- Perte de sensibilité : les nerfs cutanés traversant parfois le site d’incision, il est possible qu’ils subissent une lésion directe au moment de l’incision ou indirecte suite à la rétraction de la plaie (contusion nerveuse). Ces lésions entraînent une insensibilité temporaire ou, rarement, permanente d’une partie du pied.

- Algodystrophie (syndrome douloureux régional complexe) : trouble inattendu de l’irrigation sanguine locale caractérisé par un net gonflement, une sensation de chaleur, des fourmillements, une moiteur et une brillance de la peau, ainsi que par une ostéoporose localisée. Si vous présentez l’un de ces signes, contactez votre médecin de toute urgence car la mise en place rapide d’un traitement est généralement synonyme de pronostic favorable.

- Non-implantation de la prothèse dans l’os : bien que nous utilisions les meilleures techniques de fixation, il arrive parfois que l’os ne dispose pas d’un potentiel suffisant de récupération. L’os est alors incapable d’intégrer la prothèse et une nouvelle opération peut s’avérer nécessaire.

- Risques liés à l’anesthésie : parlez-en avec votre anesthésiste.

Ce contenu a été écrit par : Dr. Stijn Muermans, Dr. Mark van Dijk, Dr. Jan Van Oost