Schouderprothese, de soorten prothese en de revalidatie na de operatie
Inleiding
Uitzicht op een uitgesproken verlichting van de pijnklachten, in combinatie met een herstel van de functie van de arm, met verhoging van de zelfredzaamheid tot gevolg.
In die zin is een schouderprothese dan ook vaak een heel dankbare ingreep, in de eerste plaats voor de patient maar ook voor de chirurg
Het is onze bedoeling met deze brochure deze negatieve bijklank bij te stellen om zo patienten bij wie een schouderprothese dient te worden geplaatst correct te informeren en gerust te stellen.
Soorten schouderprothesen :
Het plaatsen van een schouderprothese is in de afgelopen 20 j veel populairder geworden dan vroeger. Voorheen stond deze vorm van chirurgie niet helemaal op punt en had de prothese vaak een negatieve bijklank omwille van pijn en een blijvende beperking van de schouderfunctie ondanks deze ingreep. Dit vooroordeel was echter deels onterecht, en deels zijn de resultaten en ervaringen met schouderprothesen de laatste 20 jaar sterk verbeterd. De ingreep biedt dan ook veelal een verdwijnen van de pijnklachten alsook een herstel van de functie van de arm, met verhoging van de zelfredzaamheid tot gevolg. In die zin is een schouderprothese dan ook vaak een heel dankbare ingreep, in de eerste plaats voor de patient maar ook voor de chirurg
Er zijn 3 hoofdredenen om over te gaan tot het plaatsen van een schouderprothese.
In de meeste gevallen hebben we te maken met een niet herstelbare scheur van meerdere pezen rondom de schouder. In die gevallen wordt geopteerd voor het plaatsen van de zogenaamde “omgekeerde” ( of rotator cuff deficiente) schouderprothese.
Heel wat zeldzamer zijn de ernstige vormen van zuivere kraakbeenslijtage of pure “artrose” van het schoudergewricht, waarbij de pezen nog intact zijn: hierbij wordt gekozen voor de “anatomische” schouderprothese.
Een derde groep patiënten zijn mensen met een complexe schouderbreuk waarbij een herstel van de breuk zelf niet meer haalbaar is en de schouderkop dient vervangen te worden door een nieuwe kop, doorgaans een “fractuur-prothese” genoemd en ook “hemi-prothese” omdat hierbij enkel de schouderkop dient vervangen te worden.
De omgekeerde (“reversed”) schouderprothese.
Wat?
De meest frequent voorkomende vorm van slijtage rondom de schouder is peesslijtage. Op jonge leeftijd hebben we allen gezonde stevige peesstructuren. Door een natuurlijke slijtageproces, gaan deze pezen langzaam inscheuren. Het optreden van een peesruptuur rondom de schouder komt dan ook heel vaak voor. De basisbehandeling is natuurlijk een herstel van de scheur indien mogelijk.
Maar eenmaal boven de leeftijd van 70 jaar worden we vaak geconfronteerd met onherstelbare peesschade, welke tevens lijdt tot een beschadiging van het schoudergewricht en een sterk gestoorde armfunctie
In dit geval biedt het plaatsen van een “omgekeerde” schouderprothese de oplossing.
Het is de verdienste van Paul Grammont (Fr.) die stelde dat hierbij op de kom van de schouder een bol diende te worden geplaatst en terzelfdertijd de schouderkop diende te worden vervangen door een kom, de “omgekeerde” schouderprothese was geboren. Deze omgekeerde mechaniek maakt het mogelijk dat andere schouderspieren (die niet gescheurd zijn) terug beter kunnen werken en de functie van de gescheurde pezen voor het grootste stuk terug kunnen overnemen.
Diagnose
Meestal gaat het om een oudere patient met een chronisch aanslepend probleem van pijn van de schouder en bovenarm, gepaard met een geleidelijk verlies aan functie en kracht. In sommige gevallen komt de zelfredzaamheid van de patient in het gedrang, wanneer er ook problemen ontstaan bij het bv. aankleden, tanden poetsen en zelfs eten.
Klinisch zien we veelal een uiterst pijnlijke schouder met een bewegingsbeperking vooral boven het horizontale vlak en duidelijk krachtsverlies bij het heffen.
Het echografisch onderzoek toont de slijtage aan de verschillende peesstructuren, met begeleidende ruptuur.
Als gevolg van deze peesslijtage toont de radiografie kenmerken van een degeneratief gewrichtslijden, met vaak hoogstand van de humeruskop.
Wanneer minimaal 2 peesstructuren onherstelbaar zijn beschadigd gaat men veelal over tot plaatsen van een omgekeerde totale schouderprothese.
Behandeling
De ingreep wordt voorafgegaan door een prik in de hals bedoeld als locale verdoving voor de zenuwen die vanuit de hals naar de schouder gaan. Dit is vooral belangrijk voor het bestrijden van de pijn postoperatief.
De chirurg maak een insnede aan de voorzijde van de schouder en gaat dan tussen de grote arm en borstspier tot op het kapsel van de schouder, welke wordt ingesneden. Hierna wordt de schouderkop uit de pan gelicht en uit de wonde gebracht.
Vervolgens wordt het mergkanaal van de bovenarm uitgeriemd. Na het inbrengen van een richtapparaat wordt slechts een minimale hoeveelheid van de kop verwijderd.
Hierna richt men zich tot de pan van de schouder welke eerst met een frees glad wordt gemaakt en waarin vervolgens centraal een opening wordt geboord. Deze dient om de steel van het basisplaatje te ontvangen.
Dit plaatje wordt vervolgens met een aantal schroeven gefixeerd en daarna wordt hierop bol vastgeschroefd.
Tot slot wordt in het mergkanaal de prothese ingebracht, waarop dan de pan wordt gemonteerd.
De schouder wordt terug op zijn plaats gebracht en de stabiliteit getest. Daarna wordt de wonde terug dichtgemaakt.
Nabehandeling – revalidatie
In tegenstelling wat velen denken en vrezen is de nabehandeling in feite heel eenvoudig en is een (lange) immobilisatie van de schouder dan ook niet nodig. Integendeel, de dag na de operatie mag de patient voorzichig de schouder bewegen binnen zijn mogelijkheden en de pijngrens, meestal onder begeleiding van een kinesitherpeut.
Er wordt aanbevolen de meegeven draagdoek enkel ’s nachts aan te wenden gedurende een 2-tal weken.
De totale herstelduur alvorens volledige functie bedraagt 3 tot 4 maanden maar men is al zelfredzaam na 2 weken.
De anatomische schouderprothese.
Wat?
In tegenstelling tot de heup en de knie is de schouder niet gewichtsdragend. Bijgevolg is een zuivere slijtage van het kraakbeen of pure “artrose” van de schouder eerder zeldzaam.
Bij deze gevallen van zuivere artrose worden de beschadigde kop en pan van de schouder vervangen door een prothese, uit respectievelijk metaal en poly-ethyleen.
Diagnose
Ook hier gaat het om een patient met een verhaal van reeds lang bestaande, vaak nachtelijke schouderpijn en ook geleidelijk aan optreden van een functiebeperking.
De echografie toont een goed bewaarde rotator cuff, dus geen argumenten voor een scheur.
De standaard radiografie toont veelal een duidelijke slijtage, met papegaaiebekken.
Soms bemerkt men een soort inzakken van de kop door een opgetreden botinfarct. Tijdens de ingreep zien we dan van een relatief goed bewaarde kraakbeenkap met afsterven van het onderliggende bot.
Het zijn de ideale indicaties voor het plaatsen van een anatomische schouderprothese.
Behandeling
De ingreep is gelijklopend met de omgekeerde schouderprothese, eenmaal de centrale opening in de gewrichtspan is aangebracht, wordt deze bedekt met een uit poly-ethyleen vervaardigd vlakke gewrichtspan.
Daarna wordt in prothese in het mergkanaal ingebracht. Hierop is een metalen kop gemonteerd welke zo goed als mogelijk de afmetingen benadert van de oorspronkelijke schouderkop.
De operatie eindigt met het sluiten van het voorste gewrichtskapselstructuren.
Nabehandeling :
Ook na deze ingreep mag de patient snel de schouder actief en passief mobiliseren met vaak initieel toch enige beperkingen afhankelijk van de door de chirurg gehanteerde techniek.
De fractuur-schouderprothese.
Wat ?
Een val op de schouder (veelal met de fiets) is een frequent voorkomend verschijnsel. Bij jonge personen gaat men meestal pogen de breuk te herstellen met een plaat en schroeven. Bij oudere personen stelt men vaak complexe breuken vast, temidden een osteoporotisch botpatroon, welke aldus niet meer vatbaar zijn voor heelkundig herstel met plaat en schroeven.
Vooral in deze gevallen opteert met vaak voor een behandeling van deze fracturen mits het inbrengen van een fractuur-schouderprothese.
Afhankelijk van de leeftijd en dus de toestand van de omgevende peesstructuren is deze fractuur prothese anatomisch, maar vaak betreft het hier oudere personen (waar er dikwijls ook al leeftijdsgebonden slijtage van de pezen aanwezig is) zodat veelal voor een omgekeerde “fractuur-prothese” zal worden geopteerd.
Diagnose
Het betreft hier patienten die zich na een val op de spoedgevallendienst aanmelden met hevige pijn alsook verlies van functie ter hoogte van de aangetaste schouder.
Het radiografisch onderzoek stelt de fractuur in het licht. Hierbij ziet men vaak naast een breuk van de kop van de schouders, dat ook 1 of 2 van de beenderige uitsteeksels (tuberkels) aan de bovenzijde van het bovenbeen zijn afgebroken. Deze uitsteeksels zijn belangrijk omdat hieraan enkele belangrijke pezen zijn verankerd, die essentieel zijn voor een goede schouderfunctie. Bijgevolg worden indien mogelijk tijdens de ingreep ook de breuken van deze uitsteeksels hersteld.
Behandeling
Bij deze ingreep zoekt de chirurg eerst de verschillende botfragmenten op met daaraan verbonden peesstructuren. De humeruskop wordt verwijderd gezien deze zal worden vervangen door een kunstkop.
Vervolgens wordt ofwel een anatomische ofwel een omgekeerde schouderprothese ingebracht.
Tot slot zullen de verschillende afgebroken botfragmenten met hieraan verbonden verscheidene peesstructuren mits stevige draden terug aan de prothese worden gefixeerd.
Dit laatste is ongetwijfeld de moeilijkste maar vermoedelijk ook belangrijkste stap tijdens de ingreep.
Nabehandeling of revalidatie
Indien de chirurg ervoor heeft geopteerd de uitsteeksels te herstellen moet men er rekening mee houden dat het toch een 6 tot 8-tal weken duurt, vooraleer deze enigszins zijn vastgegroeid rondom de prothese. Dit heeft zijn weerslag op het oefenschema, welke dus trager zal verlopen. Gedurende deze periode zijn actieve oefeningen immers niet toegestaan. Daarna start de actieve oefentherapie. De totale herstelduur voor maximale functie varieert hier dan ook tussen 4 en 6 maanden.
Deze content werd geschreven door : Dr. Yves Devlies, Dr. Stijn Muermans, Dr. Peter Stuer, Dr. Alexander Ryckaert, Dr. Karel Willems